ГОСТ Р 54734-2011

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

Учетно-отчетная документация учреждений реабилитации инвалидов

Rehabilitation of invalids. Recording reporting documentation of invalids rehabilitation services

ОКС 03.080.30

Дата введения 2013-04-01

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным учреждением "Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им.Г.А.Альбрехта Федерального медико-биологического агентства" (ФГУ "СПб НЦЭПР им.Г.А.Альбрехта ФМБА России")

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 381 "Технические средства реабилитации для инвалидов"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. N 907-ст

4 В настоящем стандарте реализованы нормы федеральных законов:

- от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей";

- от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан*;

- от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

- от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

5 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

6 ПЕРЕИЗДАНИЕ. Октябрь 2019 г.

Правила применения настоящего стандарта установлены в статье 26 Федерального закона от 29 июня 2015 г. N 162-ФЗ "О стандартизации в Российской Федерации". Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе "Национальные стандарты", а официальный текст изменений и поправок - в ежемесячном информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gost.ru)

     1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на учетную и отчетную документацию учреждений реабилитации инвалидов, осуществляющих процесс реабилитации инвалидов, и устанавливает ее номенклатуру, состав и характеристики.

     2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ Р 52143 Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг

ГОСТ Р 52495 Социальное обслуживание населения. Термины и определения

ГОСТ Р 52877 Услуги по медицинской реабилитации инвалидов. Основные положения

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

     3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ГОСТ Р 52495.

     4 Состав и характеристики учетно-отчетной документации учреждений реабилитации инвалидов

4.1 Учетная документация учреждений реабилитации инвалидов

4.1.1 Учетная документация учреждений реабилитации инвалидов включает в себя личные дела инвалидов, учетную документацию по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов. Состав и характеристики учетной документации конкретного учреждения могут быть уточнены по сравнению с изложенными в настоящем стандарте (в сторону увеличения или уменьшения) в зависимости от типа и уровня учреждения, специфики обслуживаемой категории и групп инвалидов, характера предоставляемых реабилитационных услуг.

4.1.2 Личное дело инвалида оформляется в учреждении реабилитации инвалидов и включает в себя:

- направление на реабилитацию;

- заявление от инвалида или его законного представителя на оказание реабилитационных услуг на имя руководителя учреждения;

- копию паспорта;

- документ, подтверждающий личность и полномочия законного представителя;

- копию справки об инвалидности из ФГУ МСЭ;

- копию индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида);

- копию программы реабилитации пострадавшего;

- копию пенсионного удостоверения;

- справку о размере получаемой пенсии, в том числе с учетом надбавок;

- справку с места жительства с указанием состава семьи;

- справку из учреждения здравоохранения о состоянии здоровья инвалида (ребенка-инвалида), об отсутствии у него медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию;

- справки о доходах каждого из членов семьи;

- реабилитационную карту, заполняемую на основании документов и со слов инвалида, включающую паспортные данные, характеристику инвалидности (группу инвалидности, причину инвалидности, вид и степень стойкого нарушения функций организма, вид и степень ограничения жизнедеятельности, барьеры и другие характеристики), сведения о социально-бытовом статусе, занятости, доходе, круге интересов, активности и участии в реабилитационном процессе и другое;

- договор на оказание реабилитационных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- дополнительное соглашение к договору на продление реабилитационных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- акты выполненных реабилитационных услуг.

4.1.3 Учетная документация по медицинской реабилитации в учреждении реабилитации инвалидов ведется в зависимости от профиля предоставляемых медицинских реабилитационных услуг.

4.1.3.1 Учетная документация физиотерапевтического отделения (кабинета, пункта) включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;

- инструкции по оказанию первой медицинской помощи при поражении электрическим током, световым излучением и т.д.;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- физиотерапевтическую карту (форма 044/у) на каждого пациента;

- дневник работы врача (форма 039/у);

- журнал учета первичных больных, проходящих лечение в физиотерапевтическом кабинете или в кабинете лечебного массажа, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждой медицинской сестрой персонально;

- журнал ежедневного учета физиотерапевтических или массажных процедур, включающий в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения [отдельно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре)]; журнал ведется ежедневно каждой медицинской сестрой персонально;

- заключение врача-физиотерапевта, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области функционирования организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

Физиотерапевтическая помощь оказывается в учреждениях реабилитации инвалидов, имеющих право на проведение физиотерапевтических процедур, на основе взаимодействия медицинских работников указанных учреждений с врачами-физиотерапевтами амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений с обязательным проведением контрольных осмотров врачом-физиотерапевтом и записью в амбулаторной карте или истории болезни о назначенном и проведенном курсе физиотерапевтического лечения.

4.1.3.2 Учетная документация отделения (кабинета, пункта) лечебной физкультуры включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов и тренажеров;

- инструкцию по оказанию первой медицинской помощи в случае физического перенапряжения;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- карту занимающегося лечебной физкультурой (форма 072/у) на каждого пациента;

- дневник работы врача (форма 039/у);

- журнал учета первичных больных, проходящих лечение в кабинете лечебной физкультуры, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество; журнал ведется ежедневно каждым специалистом по ЛФК персонально;

- журнал ежедневного учета процедур лечебной физкультуры, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество процедур по видам лечения, при этом обязательно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно каждым специалистом ЛФК персонально;

- документ (по форме N 044/у), в котором установлены процедуры лечебного массажа, которые назначаются врачом по лечебной физкультуре или врачом-физиотерапевтом и проводятся медицинской сестрой по лечебному массажу;

- заключение врача по лечебной физической культуре, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области функционирования организма, обоснование реабилитационного прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.3 Учетная документация клинического психолога включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- инструкции по технике безопасности для кабинета и всех аппаратов;

- инструкцию по противопожарной безопасности;

- дневник работы клинического психолога (форма 039/у);

- журнал учета первичных больных, проконсультированных и проходящих психологическую реабилитацию в кабинете клинического психолога, который включает в себя следующие графы: номер по порядку, дата начала лечения, фамилия, инициалы, год рождения, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, из которого поступил пациент, диагноз, назначенные процедуры и их количество и ведется ежедневно;

- журнал ежедневного учета психологических консультаций, который включает в себя следующие пункты: число первичных больных, число повторных больных, количество консультаций по видам психологической помощи, при этом отдельно выделяются графы по учету процедур, проводимых в палатах (в стационаре) или на дому (в амбулаторно-поликлиническом учреждении); журнал ведется ежедневно;

- заключение клинического психолога, принимавшего участие в мероприятиях по медицинской реабилитации, в раздел эпикриза, включающее описание достигнутых результатов в области психологических функций, обоснование реабилитационного психологического прогноза, определение следующего этапа реабилитации и обоснование направления на него.

4.1.3.4 Учетная документация кабинета рефлексотерапии включает в себя:

- журнал технического обслуживания;

- журнал инструктажа на рабочем месте;

- инструкции по технике безопасности для каждого кабинета и всех аппаратов;