ГОСТ Р 54892-2012 Монтаж установок разделения воздуха и другого криогенного оборудования. Общие положения

Объект капитального строительства

(наименование, почтовый

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик

(наименование, номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство

(наименование, номер и

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными

работами

(наименование, номер и

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее установку фильтрующих элементов

(наименование, номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

N___________

"__" _______________20__г.

Представитель застройщика или заказчика

(должность, фамилия,

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство

монтажными работами (шеф-инженер)

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего операцию установки

фильтрующих элементов, подлежащую приемке

(должность, фамилия, инициалы,

,

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в установке,

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку операции установки фильтрующих элементов в аппарат,

подлежащую приемке, выполненную

(наименование лица, фактически

выполнившего операцию установки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после установки фильтрующих элементов предъявлен аппарат

(обозначение и наименование, зав. N, характеристика)

2. Аппарат изготовлен (поставлен)

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Фильтрующие элементы (насадка) изготовлены (поставлены)

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлены сопроводительные документы на аппарат и фильтрующие элементы (насадку фильтра)

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

а также проектная документация на монтаж аппарата

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

документации, сведения о лицах, осуществляющих

подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие аппарата и фильтрующих элементов (насадки фильтра) предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам

;

(наименование

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена инструкция по установке фильтрующих элементов

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена процедура обеспечения безопасности

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлен протокол проверки качества установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) в аппарат

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Даты: начало работ "__" ____________20__г.

окончание работ "__" ____________20__г.

11. В результате выполненных работ установлено, что аппарат после установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам

(наименование документа о

соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать

наименование и обозначение технической документации

изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического

регламента, иных нормативных правовых актов)

12. На основании изложенного:

а) разрешается принять аппарат после установки фильтрующих элементов (насадки фильтра)

для использования по назначению

;

б) разрешается принять аппарат после установки фильтрующих элементов (насадки фильтра)

для использования по назначению при выполнении следующих условий

;

в) разрешается обвязка аппарата трубопроводами и производство последующих работ

Дополнительные сведения

Акт составлен в_________ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших установку фильтрующих элементов (насадки фильтра) в аппарат.

Сведения об использованных при установке фильтрующих элементов (насадки фильтров) и контроле качества установки технологических приспособлениях и инструменте.

Сопроводительные документы и сертификат качества на фильтрующие элементы (насадку фильтра).

Процедура обеспечения безопасности при установке.

Протокол проверки качества установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) в аппарат.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние аппарата после засыпки адсорбента (реагента).

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего установку фильтрующих элементов в аппарат

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на каждый аппарат после установки в нем фильтрующих элементов (насадки фильтра).

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретный аппарат с учетом его конструктивных особенностей и применяемых способов установки и монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: "Данные не требуются".

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.