ГОСТ Р 54892-2012 Монтаж установок разделения воздуха и другого криогенного оборудования. Общие положения

Объект капитального строительства

(наименование, почтовый

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик

(наименование, номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство

(наименование, номер и

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными

работами

(наименование, номер и

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(наименование,

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее сооружение (помещение), подлежащее

приемке

(наименование, номер

и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

N_______

"__" _______________ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика

(должность, фамилия,

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного

контроля

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство

монтажными работами (шеф-инженер)

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего строительство сооружения

(помещения), подлежащего приемке

(должность, фамилия, инициалы,

,

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке сооружения (помещения):

(должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку сооружения (помещения), выполненного

(наименование лица,

фактически выполнившего строительство сооружения, помещения)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлено сооружение (помещение)

(наименование и краткая характеристика сооружения, помещения)

2. Сооружения (помещение) выполнено по проектной документации

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

документации, сведения о лицах, осуществляющих

подготовку раздела проектной документации)

3. При строительстве сооружения (помещения) применены

(наименование

материалов и изделий со ссылкой на сертификаты

и другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы (при наличии), которые оказывают влияние на

безопасность сооружения (помещения)

(указываются скрытые работы,

даты и номера актов их освидетельствования)

5. Освидетельствованы ответственные конструкции (при наличии), которые оказывают влияние на

безопасность сооружения (помещения)

(указываются ответственные конструкции,

даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие сооружения (помещения) предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям проектной документации, техническим регламентам (нормам и

правилам), другим нормативным правовым актам

(наименование

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ,

проведенных в процессе строительного контроля

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Даты: начала работ "__" ____________20__г.

окончания работ "__" ____________20__г.

9. Предъявленное к приемке сооружение (помещение) выполнено в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами

(указываются наименования, статьи (пункты)

технического регламента (норм и правил), иных нормативных

правовых актов, разделы проектной документации)

10. На основании изложенного:

а) разрешается использование сооружения (помещения) по назначению

;

б) разрешается использование сооружения (помещения) по назначению при выполнении

следующих условий

;

в) разрешается производство последующих работ

Дополнительные сведения

.

Акт составлен в ______ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнивших работы по строительству помещения (сооружения).

Документы о проведении освидетельствования скрытых работ и ответственных конструкций (при наличии) при строительстве помещения (сооружения).

Акты (протоколы, заключения и т.п.) экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля и строительства помещения (сооружения).

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое исполнение проектных решений при строительстве помещения (сооружения).

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство

монтажными работами (шеф-инженер)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство сооружения (помещения), подлежащего

приемке

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц (при необходимости):

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)