ГОСТ Р 54892-2012 Монтаж установок разделения воздуха и другого криогенного оборудования. Общие положения

Объект капитального строительства

(наименование, почтовый

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик

(наименование, номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство

(наименование, номер

и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными

работами

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(наименование,

номер и дата выдачи свидетельства о

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

телефон, факс - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее фундамент, подлежащий приемке

(наименование,

номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

N_______

"__" _______________ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика

(должность, фамилия,

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство

монтажными работами (шеф-инженер)

(должность, фамилия, инициалы,

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность,

фамилия, инициалы, реквизиты

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего фундамент, подлежащий

приемке

,

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке фундамента

(должность,

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку фундамента, выполненного

(наименование лица,

осуществляющего строительство, фактически выполнившего фундамент)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлен фундамент

(наименование, обозначение, краткая характеристика)

2. Фундамент выполнен по проектной документации

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

документации, сведения о лицах, осуществляющих

подготовку раздела проектной документации)

3. При строительстве фундамента использованы

(наименование

строительных материалов и изделии со ссылкой на

сертификаты и другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы (при наличии), которые оказывают влияние на

безопасность фундамента

(указываются

скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие фундамента предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям проектной документации, техническим регламентам (нормам и

правилам), другим нормативным правовым актам

(наименование документа о

соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) исполнительные геодезические схемы положения фундамента

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ,

проведенных в процессе строительного контроля

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

(указываются наименования документов, номера и даты актов)

7. При осмотре и проверке установлено:

а) отклонение поперечной оси фундамента, мм

;

б) отклонение продольной оси фундамента, мм

;

в) отклонение фундамента по высоте, мм

;

г) отклонение осей колодцев под анкерные болты, мм

;

д) отклонение габаритных размеров фундамента, мм:

по длине

;

по высоте

;

е) глубина закладки фундамента, мм

;

ж) марка бетона фундамента

.

8. Даты: начала работ "__" ______________20__г.

окончания работ "__" ______________20__г.

9. Предъявленный к приемке фундамент выполнен в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами

(указываются наименование, статьи (пункты)

технического регламента (норм и правил), иных нормативных

правовых актов, разделы проектной документации)

10. На основании изложенного:

а) разрешается использование фундамента по назначению

;

б) разрешается использование фундамента по назначению с нагружением в размере_____ % проектной нагрузки;

в) разрешается полное нагружение фундамента при выполнении следующих условий

;

г) разрешается производство последующих работ

.

Дополнительные сведения

Акт составлен в __________ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по строительству фундамента.

Документы о проведении освидетельствования скрытых работ (при наличии) при выполнении фундамента.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля и строительства фундамента.

Другие документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое исполнение проектных решений при строительстве фундамента.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство

монтажными работами (шеф-инженер)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего фундамент, подлежащий

приемке

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц (при необходимости):

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)