Статус документа

ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт

3.10 Общие подходы к профилактике инсульта

Различают первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлении о факторах риска и, по возможности, их коррекции. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе факторов риска, имеющихся у больного, и их коррекции, но и на знании патогенеза острого нарушения мозгового кровообращения. Риск повторного инсульта в течение 5 лет достигает 20%.

К группе высокого риска развития инсульта относятся больные любого возраста, перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения; больные, страдающие ревматическим поражением сердечно-сосудистой системы, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью; больные со сниженной сократительной функцией левого желудочка сердца по данным эхокардиографии, а также больные в возрасте 75 лет и старше, страдающие артериальной гипертонией или сахарным диабетом.

К группе с умеренным риском развития инсульта относятся больные старше 65 лет, не относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, а также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, такими как сахарный диабет, артериальная гипертония, заболевания периферических артерий, ишемическая болезнь сердца.

Основные направления первичной профилактики инсульта:

- модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребления алкоголем, интенсификация физической активности, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли). Прекращение курения через 1 год приводит к снижению дополнительного риска на 50%, а через 5 лет - полностью нивелирует дополнительный риск;

- лечение сахарного диабета (достижение и поддержание нормогликемии);

- активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией. Антигипертензивная терапия снижает риск развития инсульта на 38%; в рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., приемлемы все основные группы антигипертензивных препаратов, максимальное преимущество имеют антагонисты кальция;

- применение антитромботических препаратов у больных с мерцательной аритмией снижает риск развития кардиоэмболического инсульта (уровень убедительности доказательства А). Применение варфарина снижает риск на 68%, аспирина - на 21%. Выбор антитромботического средства определяется возрастом больного и наличием других факторов риска инсульта. Пациентам групп умеренного и высокого риска предпочтительно назначать варфарин с обязательным достижением целевого уровня международного нормализованного отношения 2,5 (диапазон 2,0-3,0);

- применение аспирина у больных с ишемической болезнью сердца, ишемией нижних конечностей (перемежающаяся хромота). Наряду с аспирином средством первой линии является клопидогрель (75 мг/сут). Обычно его назначают при непереносимости аспирина, противопоказаниях к его применению. Клопидогрель также имеет преимущество в случаях многососудистого поражения (сочетания кардиальных нарушений с поражением периферических сосудов);

- коррекция нарушений липидного обмена. Выбор гиполипидемических средств зависит от характера дислипидемии, уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, наличия дополнительных факторов сосудистого риска, сопутствующих заболеваний;

- применение статинов (симвастатин, аторвастатин) у больных с ишемической болезнью сердца снижает риск развития инсульта на 30% (уровень убедительности доказательства А);

- каротидная эндартерэктомия при асимптомном стенозе сонной артерии (свыше 60% просвета сосуда) имеет доказанную пользу у отобранных пациентов с учетом возраста больных, ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и других факторов риска и их коррекции. Периоперативный риск не должен превышать 3% (уровень убедительности доказательства А). Данные об эффективности ангиопластики со стентированием артерии при асимптомных стенозах в настоящее время отсутствуют.

Основные направления предупреждения повторного инсульта:

- лечение сахарного диабета (достижение и поддержание нормогликемии);

- активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией. Антигипертензивная терапия - универсальное направление вторичной профилактики инсульта, назначается независимо от характера перенесенного инсульта (ишемический, геморрагический), а также независимо от наличия артериальной гипертонии: доказана эффективность при высоком нормальном уровне артериального давления (уровень убедительности доказательства А). Целевой уровень артериального давления определяется тяжестью артериальной гипертонии, проходимостью сонных артерий. При артериальной гипертонии 3-й степени, двустороннем стенозе сонных артерий свыше 70% целевой уровень систолического артериального давления - не ниже 150 мм рт.ст. При одностороннем стенозе сонной артерии свыше 70% целевой уровень систолического артериального давления - менее 140 мм рт.ст., но не ниже 130 мм рт.ст. У остальных пациентов - менее 140 мм рт.ст., но не ниже 120 мм рт.ст. Наиболее часто используется комбинированная антигипертензивная терапия, которая должна включать в себя препараты с доказанной эффективностью. Индапамид снижает риск повторного инсульта на 29% по сравнению с плацебо. Применение периндоприла в сочетании с индапамидом снижает риск развития повторного инсульта на 28%, в том числе кровоизлияния - на 50%, инфаркта мозга - на 26% (уровень убедительности доказательства А). Применение эпросартана по сравнению с нитрендипином на 25% более эффективно предупреждает развитие повторного нарушения мозгового кровообращения, в большей степени за счет ишемических событий (уровень убедительности доказательства А). Позитивный эффект индапамида в его сочетании с периндоприлом доказан и для больных с высоким нормальным уровнем артериального давления (130-139/85-89 мм рт.ст.);

- длительная антитромботическая терапия у больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку. В зависимости от клинической ситуации назначают непрямые антикоагулянты или тромбоцитарные антиагреганты;

- применение варфарина эффективно у больных с кардиоэмболическим инсультом вследствие мерцательной аритмии, ревматического порока сердца, клапанных протезов (уровень убедительности доказательства А);

- применение аспирина показано больным с транзиторной ишемической атакой или некардиоэмболическим ишемическим инсультом.

Наряду с аспирином средствами первой линии являются клопидогрель (75 мг/сут) и дипиридамол медленного высвобождения (400 мг/сут). Обычно их назначают при непереносимости аспирина, противопоказаниях к его применению. Клопидогрель имеет преимущество в случаях многососудистого поражения (сочетания цереброваскулярных нарушений с кардиальными, поражением периферических сосудов). Применяется монотерапия препаратом клопидогрель, так как комбинация его с аспирином сопровождается значимым увеличением геморрагических осложнений (уровень убедительности доказательства Е).

Для профилактики повторного инсульта более эффективна комбинация дипиридамола медленного высвобождения (400 мг/сут) с аспирином (50 мг/сут), чем монотерапия этими препаратами (уровень убедительности доказательства А);

- гиполипидемическая терапия статинами рекомендуется больным, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку: назначение аторвастатина снижает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 16% (уровень убедительности доказательства А);

- каротидная эндартерэктомия имеет доказанную пользу у пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой, ишемическим инсультом (в первую очередь - с "малым" инсультом, поскольку перенесшие его больные сохраняют возможность не только самообслуживания, но во многих случаях и трудоспособность), имеющих выраженный (70%) стеноз внутренней сонной артерии (уровень убедительности доказательства А), а также при умеренном стенозе (50%-69%) с учетом дополнительных факторов (мужской пол, более старший возраст, более высокая степень стеноза);

- в случае высокого периоперационного риска каротидной эндартерэктомии целесообразно проведение ангиопластики со стентированием артерии.

Расчетные данные (12 метаанализов, 106 исследований, выполненных после 2001 года, 210926) показывают, что комплекс пяти основных стратегий потенциально может предотвратить большинство сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку:

- средний исходный 5-летний риск основных сердечно-сосудистых событий, рассчитанный на основе исследования - 24,4%;

- при сочетании диеты, физических упражнений, приема аспирина, статинов и антигипотензивной терапии - риск снизится до 4,8% (снижение относительного риска 86%);

- более агрессивная терапия: комбинация аспирина и дипиридамола, интенсивное снижение артериального давления, высокие дозы статинов - сокращает риск до 2,4% (снижение относительного риска 90%);