ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт

     3.9 Реабилитация

Реабилитация - система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, приводящего к развитию инвалидности больного, на приспособление его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Адекватная реабилитация значительно снижает последующие затраты на ведение больных, перенесших инсульт: возможность передвижения, самоухода и самообслуживания - важнейшие факторы снижения экономических затрат на этих пациентов для государственных бюджетов во всех странах. Реабилитационные мероприятия начинают уже в раннем периоде заболевания и продолжают после выписки из стационара. Они включают в себя не только проведение медикаментозного лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но и требуют привлечения других специалистов по реабилитации - психологической, социальной, трудовой.

Наряду с основной задачей реабилитации - восстановлением нарушенных функций, социальной и психологической реадаптации - она также должна включать в себя:

- профилактику постинсультных осложнений;

- профилактику повторных инсультов.

Основными принципами реабилитации после инсульта являются:

- раннее начало реабилитационных мероприятий;

- систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

- комплексность и мультидисциплинарность (включение в реабилитационный процесс специалистов различных профилей); индивидуализация реабилитационных программ;

- активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его близких и родных.

По данным Регистра инсульта научного Центра неврологии Российской академии медицинских наук, к концу острого периода (т.е. через 3 недели с момента развития инсульта) гемипарезы наблюдаются у 81% больных, в том числе гемиплегия (полный паралич) - у 11%, грубый и выраженный гемипарез - у 11%, умеренный и легкий - у 59% больных. Речевые нарушения являются вторым по частоте постинсультным синдромом, тяжело инвалидизирующим больных. К концу острого периода афазия наблюдается у 35% больных, дизартрия - у 13%.

Возможность восстановления нарушенных функций обусловлена нейропластичностью - свойством мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способностью различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности. В основе реорганизации лежат такие факторы как:

- мультифункциональность нейрона и нейронального пула (ансамбля);

- иерархичность структур мозга;

- спрутинг (прорастание и дальнейшее анастомозирование нервных волокон).

Помимо реорганизации функций сохранными клетками процессу их восстановления могут способствовать также наступающие в первые дни и недели после инсульта такие явления, как:

- исчезновение отека;

- улучшение кровообращения в зонах, пограничных с очагом поражения;

- регресс патологических изменений в структурно сохранных нейронах в областях, прилегающих к очагу поражения (зоны "ишемической полутени");

- "растормаживание" функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза).

На восстановление нарушенных функций оказывают влияние не только размеры и локализация очага поражения и адекватность реабилитационных мероприятий, но и другие факторы. Так, у больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи идет быстрее и лучше по сравнению с больными, у которых гематома удаляется открытым способом. Отрицательно влияют на восстановление сложных двигательных навыков и социальную реабилитацию больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные (снижение внимания, памяти, интеллекта) нарушения.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 мес после инсульта и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта.

Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта. При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает в себя различные методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания), коррекцию нарушения двигательной функции с помощью биологической обратной связи, электростимуляцию с помощью обратной связи, методы преодоления спастичности и лечение артропатий. При речевых нарушениях основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом-афазиологом или нейропсихологом).

Реабилитацию проводят на фоне медикаментозного лечения нейротрофическими, вазоактивными препаратами, средствами, влияющими на холинэргическую передачу. Наиболее хорошо зарекомендовали себя эти препараты при речевых, когнитивных и эмоционально-волевых нарушениях.

Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее оптимальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап - реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда больной доставляется машиной скорой помощи;

2-й этап - по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных:

1-й вариант - больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий;

2-й вариант - больной с выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода еще самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с большим трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той больницы, куда он был доставлен машиной скорой помощи;