ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт

     4.2.5 Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Неврологическое и общетерапевтическое обследования направлены на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.

Обследование проводят ежедневно, кратность его зависит от срока начала заболевания, особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного. При снижении уровня бодрствования целесообразно наблюдение врача-реаниматолога.

При стабильном состоянии, улучшении состояния больного осматривают: в острейший период инсульта (1-е - 7-е сутки от начала заболевания) не менее двух раз в сутки и далее до 28 суток - не менее одного раза в сутки.

При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивают до четырех-шести раз в сутки.

При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, числа сердечных сокращений (каждые 15-30 мин - 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.

Оценивают артериальное давление на периферических артериях для своевременного выявления артериальной гипертонии или гипотонии, определения эффективности медикаментозной коррекции артериального давления. В первые 3-5 суток целесообразно проведение прикроватного мониторирования электрокардиограммы и артериального давления с помощью приборов наблюдения.

Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще - инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее двух раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее четырех раз в сутки).

Для своевременного выявления грубых изменений оценивают состояние кожи:

- геморрагический синдром может свидетельствовать о коагулопатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том числе вторичной, при лечении антитромботическими препаратами;

- сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;

- диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;

- возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.

Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей нижних конечностей для выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно - в паретичной ноге.

При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление патологических типов дыхания - Чейна-Стокса, Биота - свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.

При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени, что является признаком сердечной недостаточности, выявление возможных симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом, дефекацию (возможны нарушения дефекации с образованием каловых завалов и камней).

Мочевыделительную систему исследуют для обнаружения (исключения) воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).

При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики симптомов очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания, уровня бодрствования. Снижение уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора вверх, разностояние глазных яблок по вертикали, "плавающие" движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о прогрессировании осложнений, нарастающем смещении ствола и сдавлении стволовых структур и является прогностически неблагоприятным признаком.

Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличной от ранее имевшейся, может свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики также может быть признаком геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга.

Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и принятия решения об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве может потребоваться проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. По результатам исследования компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга дальнейшее ведение больного осуществляют согласно алгоритму соответствующей модели (ишемический или геморрагический инсульт).

При неврологическом осмотре у всех больных оценивают состояние глотания. При поперхивании, невозможности глотания принимают решение о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.

Назначение лекарственной терапии проводят с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния. До уточнения характера инсульта проводят базисную (недифференцированную) терапию.

Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений. Обязательным является измерение массы тела, расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок.

Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венозного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже - кровоизлияния на глазном дне.

Оценку уровня лейкоцитов, подсчет их соотношения (формулы крови), скорости оседания эритроцитов проводят для определения эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей).

Исследование антитромбина III, фибриногена, подсчет числа тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбопластинового времени, протромбинового времени проводят для оценки адекватности терапии средствами, влияющими на свертывающую систему крови.

Церебральную ангиографию проводят для уточнения причины субарахноидального кровоизлияния (артериальная и артериовенозная аневризма), выявленного при люмбальной пункции. По результатам исследования принимают решение о выборе тактики лечения: хирургическая или консервативная.

Ультразвуковые исследования артерий, включая дуплексное сканирование артерий проводят для оценки состояния экстракраниальных сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих поражений, что часто является причиной ишемического инсульта. Ультразвуковое исследование интракраниальных артерий методом транскраниальной допплерографии проводят для выявления и оценки обратимости явлений вазоспазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.

Холтеровское мониторирование проводят в случаях подозрения на причину инсульта, связанную с пароксизмальными нарушениями ритма сердца, прежде всего - мерцательную аритмию, и для выявления гемодинамически значимых скрытых нарушений ритма сердца (брадиаритмии), которые могут сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением уровня бодрствования.