ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт

     4.1.3 Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Неврологическое и общетерапевтическое обследования направлены на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение заболеваний органов кровообращения и других возможных причин инсульта, исключение других заболеваний, клинически сходных с инсультом.

Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента (обычно пожилого пациента с сосудистыми факторами риска) при исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.

Очаговые жалобы возникают из-за очагового повреждения опознаваемых зон мозга. Такие жалобы, как головокружение, дурнота, генерализованная слабость, падение, анатомически не локализованы и, представленные изолированно, не могут рассматриваться как инсульт, т.к. они редко возникают из-за очаговой ишемии мозга.

Среди двигательных расстройств выявляются слабость или неловкость всей половины тела (гемипарез) или ее части; одновременная двусторонняя слабость (парапарез, тетрапарез); затруднение глотания (дисфагия); неустойчивость (атаксия).

Речевые расстройства проявляются в виде трудности понимания или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения (алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия); невнятной речи (дизартрия).

Среди расстройств чувствительности соматосенсорные расстройства проявляются изменением чувствительности на всей половине тела (гемигипестезия) или на ее части; зрительные - утратой зрения на один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный амавроз), нарушением полей зрения (гемианопсия, квадрантная гемианопсия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).

Вестибулярные расстройства проявляются ощущением вращения (головокружение); поведенческие (когнитивные) - амнезией; затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (апраксия); дезориентацией в пространстве.

Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения сосудистого или несосудистого характера процесса.

Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии.

Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого полушарного инсульта, рвота в течение 2 ч от начала инсульта очень типична для внутримозгового кровоизлияния.

Утрата сознания нетипична для инсульта, особенно сразу после его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в задней черепной ямке, большое супратенториальное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние (если нет очаговых изменений). Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2-3 дня от начала инсульта.

Физикальное обследование направлено:

- на выявление (исключение) заболеваний, дающих сходную с инсультом клиническую картину;

- выявление заболеваний, которые могут осложняться развитием инсульта, в том числе - сосудистых;

- оценку жизненно важных функций - дыхания, сердцебиения, других показателей гемодинамики;

- выявление неврологических симптомов, на основании которых можно судить о месте, размерах и, косвенно, о характере повреждения мозга.

Физикальное обследование включает в себя проведение термометрии: повышение температуры не является типичным для инсульта и может свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или первично воспалительном генезе заболевания нервной системы (менингит, энцефалит).

Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта, часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной недостаточности.

Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться при инфекционном заболевании; геморрагический синдром отмечается при коагулопатии, инфекционном эндокардите; сниженный тургор свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков; диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей.

Оценивают пульсацию артерий: окклюзирующее поражение артерий конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей, трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может наблюдаться при ее окклюзирующем поражении; гиперпульсация аорты - при аневризме.

Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечают при стенозе устья сонной артерии, аускультация сосудистого шума над черепом может свидетельствовать об артериовенозном соустье.

Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания, особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться парадоксальной эмболией.

При обследовании дыхательной системы обращают внимание на частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.

Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса) для выявления мерцания предсердий - ведущей причины кардиоцеребральной эмболии, других нарушений ритма сердца. Оценивают артериальное давление на периферических артериях для выявления артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультацию сердца проводят для выявления клапанных пороков.

При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени, что является признаком застойной сердечной недостаточности.

При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания, уровня бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное сознание - оглушение - сомноленция - сопор - кома) применяют шкалу комы Глазго (см. приложение Б).

Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности поражения мозга. Для выявления нарушений функций мозжечка обязательно исследуют статику, координацию, которые у больных с инсультом могут встречаться изолированно при отсутствии видимых изменений в объеме движений конечностей.

Электрокардиографию выполняют для исключения острой коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга.