Недействующий

ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт

Приложение В
(справочное)

     
Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации


Больного с инсультом госпитализируют в многопрофильный стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной терапии в сравнении с обычной палатой значительно снижает летальный исход, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные с уходом за пациентом (уровень убедительности доказательства А).

Больному назначают постельный режим. Активизацию больного для снижения риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее. Элементы ранней реабилитации должны использоваться уже в палате интенсивной терапии: лечение положением, дыхательная гимнастика, оценка функции глотания и, при необходимости, коррекция имеющихся расстройств, пассивная и пассивно-активная гимнастика, а также постепенная вертикализация больных.

С самых первых дней инсульта возможно проведение таких реабилитационных мероприятий, как:

- электростимуляция паретичных конечностей - доказана эффективность и безвредность проведения электростимуляции с первого дня инсульта;

- избирательный массаж;

- лечение положением;

- пассивная гимнастика;

- дыхательная гимнастика;

- некоторые виды активной гимнастики;

- занятие с логопедом-афазиологом.

Необходимыми условиями ранней активизации больных являются:

- достаточный уровень сознания и бодрствования;

- стабильность гемодинамики (желателен мониторинг электрокардиограммы и артериального давления);

- отсутствие отрицательной динамики неврологических нарушений (нарастание размеров очага и отека, дислокационные явления).

Необходимо помнить и о следующих опасностях ранней реабилитации:

- развитии ишемии миокарда (часто клинически "немой") и нарушении сердечного ритма;

- неблагоприятном влиянии чрезмерной двигательной активности в первые дни после инсульта на очаг поражения.

Необходимость раннего начала реабилитации определяется тем, что в остром периоде инсульта без этого возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (флеботромбозы нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и др.), а также существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (например, спастические контрактуры, "телеграфный стиль" при моторной афазии). С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии установлено, что чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем более активно протекают процессы перестройки нейрональной сети, в выполнение нарушенной функции включаются ранее интактные нейрональные ансамбли. Раннее начало реабилитации способствует более полному и более быстрому восстановлению нарушенных функций.

Расширение двигательного режима осуществляют при стабилизации системной гемодинамики, отсутствии нарастания (улучшении, стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если течение болезни не осложнено, при инфарктах мозга средних и небольших размеров массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают обычно на 2-4-й день болезни, двигательную активизацию больных, перевод их в вертикальное положение можно начинать с 5-7 дня, а при отсутствии серьезных изменений состояния гемодинамики и сердечной деятельности возможен перевод в вертикальное состояние уже с первых дней после инсульта. При небольших кровоизлияниях двигательную активизацию начинают несколько позже, на 6-8-й день. При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются сроками начала регресса отека мозга и дислокационных явлений, определяемых клинически и выявляемых с помощью методов нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография). Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через 7-10 дней, при геморрагическом - через 15-20 дней от начала заболевания.

Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют контакт с больным), необходимо проводить пассивную реабилитацию, применяя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные упражнения), дыхательные упражнения, массаж.

Лечение положением (особая укладка паретичных конечностей) направлено на уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а в сочетании с дыхательными упражнениями является профилактикой развития застойных явлений в легких.

Возможна укладка больного в положении на спине (рисунок В.1) и в положении на здоровом боку (рисунок В.2).