Недействующий

ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт

Приложение Ж
(справочное)

     
Шкала для оценки неврологических функций больных, направляемых на тромболизис


Шкалу [16], [17] применяют для принятия решения о тромболитической терапии. Пациентам с быстрым восстановлением или минимальным неврологическим дефицитом (менее 4 баллов), таким как чисто чувствительный или дизартрия со скованностью в руке, не показана тромболитическая терапия, т.к. польза может быть минимальной. Исключениями могут быть изолированная тяжелая афазия (значение шкалы =3) или гемианопсия (значение шкалы =2 или 3). Пациенты с очень выраженным дефицитом (значение шкалы более 22) имеют повышенный риск церебральной геморрагии, который перевешивает потенциальную выгоду. Соотношение риск-выгода должно оцениваться индивидуально.

Шкала предназначена для оценки каждого отдельного случая по пунктам. Оценка в баллах должна отражать, что пациент действительно делает, а не то, что он может делать, по мнению врача. За исключением особых случаев, больного не надо заранее готовить, т.е. повторно требовать приложить особое усилие.

Шкала не является достаточной для полноценной оценки состояния больного (например, из-за отсутствия оценки степени нарушения походки и состояния черепно-мозговых нервов) и требует дальнейшего неврологического обследования.


Таблица Ж.1 - Оценка неврологических функций больных, направляемых на тромболизис

Неврологические функции. Инструкция

Значение шкалы

1а Уровень бодрствования

Исследователь должен дать оценку, даже если она является предварительной из-за интубации трахеи, языкового барьера и т.д.

3 балла выставляют только в том случае, если больной не производит движений (кроме рефлекторных) в ответ на болевую стимуляцию

0 = бодрствование, активно реагирует (неизменен);

1 = не бодрствует, но может быть легко разбужен, чтобы ответить на вопрос или выполнить инструкцию, или отреагировать как-то еще (оглушение);

2 = без сознания, требуются повторные стимулы или болевые раздражения, чтобы вызвать двигательную реакцию - не стереотипную (сопор);

3 = реакция только рефлекторными или автоматическими движениями, или отсутствие реакции, атония, арефлексия (кома)

1б Ответы на вопросы

1) текущий месяц

2) возраст пациента

Ответы должны быть точными - частичные или близкие не принимают. Больных с афазией или в ступоре оценивают как 2 балла. Больные, не способные говорить из-за интубации, оротрахеальной травмы, тяжелой дизартрии, языкового барьера или из-за других причин, кроме афазии, получают 1 балл. Важно, чтобы оценивался только первый ответ и врач не помогал больному словесными или другими намеками

0 = правильный ответ на оба вопроса;

1 = правильный ответ на один вопрос;

2 = нет правильных ответов

1в Выполнение инструкций

1) открыть и закрыть глаза

2) сжать и расслабить кулак непораженной руки

Если рука не может быть использована, заменить другой простой инструкцией. Можно засчитать, если была сделана четкая попытка, но она не закончена из-за слабости. Если больной не понимает команды, нужно показать ему жестами и оценить результат. Пациентам с травмой, ампутацией или другим физическим недостатком следует давать аналогичные выполнимые команды

0 = выполняет обе задачи правильно;

1 = правильно выполняет одну задачу;

2 = ни одну задачу не выполняет

2 Парез взора

Учитываются только горизонтальные движения глаз. Будут оцениваться произвольные или рефлекторные (окулоцефалические) движения глазных яблок, но калорическую пробу не делать. Если больной имеет сходящееся косоглазие, но может преодолеть его произвольным или рефлекторным действием, - оценивают в 1 балл. Если у больного имеется изолированный периферический парез III, IV или VI ч.м.н. - ставится 1 балл. Тест может быть проведен у всех больных с афазией. У пациентов с травмой глаза или повязкой, предшествующей слепотой или другими нарушениями остроты или полей зрения должны исследоваться рефлекторные движения по выбору исследователя. Неподвижные глаза и иногда плавающие движения глазных яблок расцениваются как паралич взора

0 = нормальная;

1 = частичный парез взора. Эта оценка дается, если имеются глазодвигательные нарушения со стороны одного или обоих глаз, но когда отсутствует вынужденная девиация глаз или полный паралич взора;

2 = вынужденная девиация глазных яблок или паралич взора, не преодолимые окулоцефалическими рефлексами

3 Зрение

Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются при прямом контакте, применяя счет пальцев или соответствующую зрительную угрозу. Пациента надо поощрять, но если он смотрит в сторону движения пальцев соответственно - это можно считать нормой. Если имеется односторонняя слепота или энуклеация, учитываются поля зрения сохранного глаза. 1 балл выставляется, только если есть четкая асимметрия, включая квадрианопсию. Если больной слепой по любой причине - 3 балла. Двойная одновременная стимуляция применяется в этом пункте. Если имеется угасание, пациент получает 1 балл, и результаты используются для ответа на 11-й вопрос

0 = нет ограничения зрения;

1 = частичная гемианопсия;

2 = полная гемианопсия;

3 = билатеральная гемианопсия (включая корковую слепоту)

4 Парез лицевой мускулатуры

Попросите больного или объясните мимикой показать зубы, улыбнуться и закрыть глаза. У больных без сознания и слабо реагирующих оценивается симметричность гримасы в ответ на болевые раздражения. В случае травмы или повязки на лице, оротрахеальной интубации или других препятствий для осмотра лица, они по возможности должны быть устранены

0 = нормальные симметричные движения;

1 = легкий парез (сглажена носогубная складка, асимметрия улыбки);

2 = частичный парез (полный или близкий к полному парез нижней половины лица);

3 = полный паралич (отсутствуют движения верхней и нижней мускулатуры лица)

5 и 6 Движения руки и ноги

Конечности располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (если сидя) или 45° (если лежа) и нога - на 30° (всегда лежа на спине). Учитывают пассивное опускание руки в течение 10 с и ноги - 5 с. Пациентов с афазией провоцируют настойчивым голосом и жестами, но не болевыми раздражениями. Каждую конечность оценивают по очереди, начиная с непаретичной руки.

В случае ампутации или анкилоза плечевого или бедренного сустава можно выставить Н, и врач должен четко описать объяснение этому

Исследование начинают со здоровых руки и ноги

0 = нет опускания; рука удерживает 90° (или 45°) все 10 с;

1 = медленное опускание; рука удерживает 90° (или 45°), но медленно опускается до 10 с, не достигая кровати или другой опоры;

2 = определенное усилие против гравитации; рука не может сохранить или достичь позиции 90° (или 45°), опускается на кровать, но с сопротивлением силе тяжести;

3 = нет сопротивления гравитации, конечность падает;

4 = нет движений;

Н = ампутация, повреждение сустава; объяснение;

5а = левая рука;

5б = правая рука;

6а = левая нога;

6б = правая нога

7 Атаксия конечностей

Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы проводятся с двух сторон, и атаксия учитывается только при отсутствии соответствующего пареза.

Пациентам, которые не понимают инструкцию или имеющим нарушение сознания, начисляется 0 баллов.

В случае ампутации или повреждения суставов может быть выставлено Н, и врач должен четко описать объяснение этому.

В случае слепоты исследуют касание носа из позиции разогнутой руки

0 = атаксия отсутствует;

1 = атаксия в одной конечности;

2 = атаксия в 2 конечностях;

Н = ампутация, повреждение сустава

8 Чувствительность

Ощущение или гримаса на укол иглы или отдергивание от болевого раздражителя у афатических больных. Только расстройство чувствительности, связанное с инсультом, считается патологией, и врач должен исследовать столько частей тела (руки [но не кисти], ноги, туловище, лицо), сколько требуется для тщательной проверки на гемигипестезию. 2 балла следует давать только, когда тяжелое снижение или полная потеря чувствительности четко показаны. Поэтому ступорозным или афатическим пациентам выставляют 1 или 0. Больные с инсультом в стволе мозга, имеющие двустороннюю потерю чувствительности, получают 2 балла. Пациентам в коме (пункт 1а = 3) дают 2 балла

0 = нормальная, нет снижения;

1 = от легкого до умеренного снижение чувствительности; больной чувствует уколы менее остро или тупо на пораженной стороне, или имеется потеря болевой чувствительности на уколы, но пациент осознает их как прикосновение;

2 = тяжелая или полная потеря чувствительности, больной не ощущает касание

9 Речевая функция

Много информации о понимании было получено при предыдущем обследовании. Пациента просят описать, что происходит на представленной картинке, обозначить темы представленного отрывка текста и прочитать указанный список предложений. О понимании судят по этим ответам так же, как и по ответам на команды, предложенные при общем неврологическом обследовании.

Если снижение зрения мешает исследованию, больного просят опознать предметы, вложенные в руки, повторить и рассказать. Интубированных пациентов просят написать предложение.

Больным в коме (пункт 1а = 3) присваивают 3 балла. Исследователь должен выбрать оценку для пациентов в ступоре или с ограниченной дееспособностью, но оценку 3 балла можно применить, только если больной молчит и не выполняет одношаговые команды

0 = нет афазии, норма;

1 = легкая или умеренная афазия; некоторое явное снижение плавности и беглости речи или легкости понимания без существенного ограничения возможности выразить мысль или формы выражения. Однако нарушение речи или понимания делает разговор на заданную тему трудным или невозможным. Например, из беседы на заданную тему исследователь может идентифицировать рисунок или название карточки из ответа больного;

2 = тяжелая афазия; все общение состоит из фрагментарных выражений; выраженная бедность высказываний, вопросов и узнавания на слух. Широта информации, которой можно обмениваться, ограничена. Слушатель несет всю тяжесть общения. Исследователь не может узнать представленные предметы из ответов больного;

3 = мутизм, тотальная афазия; речь или слуховое понимание невозможны

10 Дизартрия

Если у больного нормальное мышление, адекватный образец речи может быть получен при просьбе прочитать или повторить слова из предъявленного списка. Если у пациента тяжелая афазия, может быть оценена четкость артикуляции спонтанной речи.

Если больной интубирован или имеется другое физическое препятствие исследованию речи, можно выставить Н и исследователь должен четко записать объяснение отсутствия оценки. Не сообщайте больному, почему его проверяют

0 = норма;

1 = легкая или умеренная; больной смазанно произносит, по крайней мере, несколько слов и, в худшем случае, может быть понят с некоторым трудом;

2 = выраженная; при отсутствии дизфазии речь больного настолько смазана, что становится непонятной или бессмысленной, беспорядочной;

Н = интубация или другой физический барьер; объяснить

11 Агнозия. Угасание и отсутствие внимания

Достаточная информация для определения агнозии/игнорирования может быть получена во время предшествующего тестирования. При наличии у больного выраженной потери зрения, препятствующей одновременной двойной зрительной стимуляции, но нормальной реакции на тактильные раздражения сумма баллов соответствует норме. При наличии у больного афазии, но впечатлении о внимании к обеим сторонам, сумма баллов нормальная.

0 = норма;

1 = зрительная, тактильная, слуховая, пространственная агнозия, аутотопагнозия;

или отвлечение при двусторонней одновременной стимуляции в одной из чувствительных модальностей;

2 = глубокое игнорирование половины тела или гемиигнорирование более чем одного вида чувствительности;

не узнает свою руку или ориентируется только в одной половине пространства, геминеглект

Дополнительный пункт, не являющийся частью данной шкалы

12 Дистальная двигательная функция

Исследователь поддерживает руку больного за предплечье, прося больного разогнуть пальцы, насколько это возможно. При невозможности разогнуть пальцы исследователь приводит их в состояние наибольшего разгибания и в течение 5 с наблюдает любые сгибательные движения. Учитываются только первые попытки больного. Повторение инструкции или тестирование запрещено

а = левая рука

б = правая рука

0 = норма, отсутствие сгибания в течение 5 с;

1 = по крайней мере, некоторое разгибание через 5 с, но отсутствие полного разгибания; любые движения пальцев без команды не учитывают;

2 = отсутствие произвольного разгибания через 5 с; движения пальцев в другое время не учитывают