ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
ПРИЛОЖЕНИЕ В
(справочное)
Форма карты пациента
Наименование ЛПУ | ||||||||||||||
Наименование отделения | История болезни N _____________ | |||||||||||||
(при переводе указать - из | в | |||||||||||||
) | ||||||||||||||
Фамилия, инициалы пациента | ||||||||||||||
Дата рождения | Пол | Муж | Жен | |||||||||||
Дата начала заболевания | Дата окончания наблюдения | Общее число дней | ||||||||||||
Дата начала наблюдения | ||||||||||||||
Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) | Направлен | |||||||||||||
Диагноз (указывается полностью): | ||||||||||||||
основной | ||||||||||||||
осложнения основного | ||||||||||||||
Сопутствующий | ||||||||||||||
Модель пациента | | Заболевания, требующие плановых и экстренных хирургических вмешательств при высокой степени риска тромбоэмболии легочной артерии; | ||||||||||||
Группа заболеваний: | | Заболевания, требующие плановых и экстренных хирургических вмешательств при низкой степени риска тромбоэмболии легочных артерий; | ||||||||||||
| Кровопускание при эритремии. | |||||||||||||
ДАННЫЕ ОСМОТРА
Симптомы | ДАТА | Приме- | |||||||||||
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Код услуги | Наименование услуги | ДАТА | Приме- | |||||
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ | ||||||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ (включая все консультации специалистов) | ||||||||
ПРОФИЛАКТИКА
ДАТА | |||||||||||
Средства, влияющие на систему свертывания крови: | |||||||||||
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия: | |||||||||||
Препараты, назначенные для лечения сопутствующих заболеваний: | |||||||||||
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА (заполняется при исключении пациента из модели) | ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ | НАЧАЛО НАБЛЮДЕНИЯ | ОКОНЧАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ | ПРИМЕЧАНИЕ | |||
Пациент соблюдает режим | Проведены беседы: | ||||||
питания | да/нет | да/нет | о питании | да/нет | |||
режим двигательной активности | да/нет | да/нет | о режиме | да/нет | |||
Осложнения заболевания (указать, какие именно): | |||||||
да/нет | да/нет | ||||||
да/нет | да/нет | ||||||
да/нет | да/нет | ||||||
да/нет | да/нет | ||||||
Лекарственные осложнения | наименование препарата, их вызвавшего | ||||||
проявления | |||||||
дата появления | |||||||
дата купирования | |||||||
ИСХОД: | |||||||
Продолжение профилактики | |||||||
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее протокол профилактики тромбоэмболии легочных артерий: | |||||||
(дата) | |||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ | Полнота выполнения обязательного перечня услуг | да | нет | Примечание | |||||
Выполнение сроков выполнения услуг | да | нет | |||||||
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента | да | нет | |||||||
Соответствие профилактики требованиям протокола по срокам/продолжительности | да | нет | |||||||
Комментарии: | |||||||||
(дата) | (подпись) | ||||||||