ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
(справочное)
Согласие пациента на предложенный план профилактики тромбоэмболии легочной артерии
Приложение к медицинской карте N __________
Я, | , | ||||
(Фамилия, имя, отчество) | |||||
получил разъяснения по поводу необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии, информацию об особенностях, длительности течения и прогнозе этого осложнения в послеоперационном периоде.
Мне предложен план профилактики, даны полные разъяснения о ее целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах лекарственных средств, а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о возможном течении заболевания при отказе от профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы, касающиеся состояния моего здоровья, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач | (подпись) | "_____" ___________ 20 ___ г. | ||||||
Пациент | (подпись) | "_____" ___________ 20 ___ г. | ||||||