ГОСТ Р 52976-2008 Информатизация здоровья. Состав первичных данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для электронного обмена этими данными. Общие требования
4 Общие требования
4.1 В настоящем разделе определены требования к составу класса информационных объектов "Сводный регистр застрахованных граждан. Первичные данные медицинской статистики", используемых для электронного обмена при информационном взаимодействии автоматизированных информационных систем.
4.2 Настоящий стандарт устанавливает общие требования к первичным данным медицинской статистики, используемым для электронного обмена. Требования определены как требования к простым типам данных, основным и вспомогательным классам информационных объектов.
4.3 Основные классы информационных объектов
4.3.1 Класс "Амбулаторное лечение" - Первичные данные медицинской статистики амбулаторной помощи, оказанной данному пациенту (см. таблицу 1).
Таблица 1 - Состав класса "Амбулаторное лечение"
Имя поля | Тип значения | Кратность множества значений | Описание |
Идентификатор | Уникальный идентификатор | 1 | Уникальный идентификатор данного информационного объекта, например номер и дата талона амбулаторного пациента |
Документ временной нетрудоспособности | Документ временной нетрудоспособности | 0..1 | Информация о документе временной нетрудоспособности, открытом или закрытом на данном амбулаторном приеме |
Номер медицинской карты | Строка | 0..1 | Номер медицинской карты амбулаторного больного или истории развития ребенка |
Время лечения | Период | 1 | Дата начала и окончания лечения или дата амбулаторного приема |
Полис МС | Серия и номер | 0..1 | Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования |
Демографические данные пациента | Демографические данные | 1 | Демографические данные пациента |
Удостоверение личности | Идентификация лица в государстве | 0..1 | Данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна) |
Адрес регистрации | Адрес | 0..1 | Адрес регистрации места жительства пациента по данным паспорта |
Место обслуживания | Место амбулаторного обслуживания | 1 | Код места амбулаторного приема |
Причина обращения | Простой код | 1 | Код цели посещения ЛПУ |
Диагноз при обращении | Диагноз | 0..1 | Шифр и наименование диагноза, установленного при обращении пациента (если отличается от основного диагноза) |
Клинический диагноз | Характеристика диагноза | 1 | Наименование и код клинического диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ |
Осложнение | Простой код | 0..1 | Код осложнения основного диагноза |
Вид травмы | Простой код | 0..1 | Код вида травмы |
Сопутствующий диагноз | Характеристика диагноза | 0..* | Диагноз сопутствующего заболевания |
Исход заболевания | Простой код | 1 | Код исхода заболевания пациента |
Отделение | Отделение | 0..1 | Идентификация отделения, ответственного за оказание медицинской помощи пациенту |
Врач | Специалист | 0..* | Код, фамилия, имя и отчество врача, оказавшего медицинскую помощь |
Медицинская сестра | Специалист | 0..* | Код, фамилия, имя и отчество среднего медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь |
Группа здоровья | Простой код | 1 | Код группы здоровья пациента |
Операции | Операция | 0..* | Информация об операции, выполненной в амбулаторных условиях |
Услуги | Услуга | 0..* | Информация о медицинских услугах, оказанных при данном амбулаторном обращении |
Дополнительные данные | Строка | 0..1 | Дополнительные данные медицинской статистики, состав и структура которых определяются участниками информационного обмена |
Диспансерный учет клинического диагноза | Диспансерный учет | 0..1 | Сведения о постановке диагноза на диспансерный учет или о снятии с учета |
Результат обращения | Простой код | 1 | Код результата обращения в поликлинику |
Примечание - Символ "*" в столбце "Кратность множества значений" означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. | |||
4.3.2 Класс "Беременность" - Описание беременности госпитализированной пациентки (см. таблицу 2).
Таблица 2 - Состав класса "Беременность"
Имя поля | Тип значения | Кратность множества значений | Описание |
Срок беременности | Целочисленный тип | 0..1 | Срок беременности в неделях |
Номер беременности | Целочисленный тип | 0..1 | Порядковый номер беременности |
Показание к аборту | Простой код | 0..1 | Код показания к аборту |
4.3.3 Класс "Выписка из стационара" - Сведения о выписке или выбытии пациента из стационара (см. таблицу 3).
Таблица 3 - Состав класса "Выписка из стационара"
Имя поля | Тип значения | Кратность множества значений | Описание |
Исход госпитализации | Простой код | 1 | Код исхода госпитализации пациента |
Исход заболевания | Простой код | 1 | Код исхода заболевания пациента |
Инвалидность | Инвалидность | 0..1 | Сведения об инвалидности пациента при выписке из стационара |
Масса | Количество | 0..1 | Масса пациента при выписке из стационара |
Сведения о смерти | Смерть | 0..1 | Сведения о смерти пациента |
Направление перевода | Простой код | 1 | Код вида медицинского учреждения (или местопребывания), в которое был переведен или выбыл пациент стационара |
Завершение стационарного лечения | Простой код | 1 | Код результата лечения пациента в стационаре |
УКЛ | Простой код | 0..1 | Код УКЛ пациента |
4.3.4 Класс "Догоспитальное обследование" - Обследование пациента, например на ВИЧ/СПИД, RW, проведенное до госпитализации (см. таблицу 4).
Таблица 4 - Состав класса "Догоспитальное обследование"
Имя поля | Тип значения | Кратность множества значений | Описание |
Вид обследования | Простой код | 1 | Код вида догоспитального исследования |
Результат | Результат обследования - качественный | 1 | Качественная характеристика результата догоспитального обследования |
4.3.5 Класс "Документ временной нетрудоспособности" - Сведения о ДВН, выданном пациенту (см. таблицу 5).
Таблица 5 - Состав класса "Документ временной нетрудоспособности"
Имя поля | Тип значения | Кратность множества значений | Описание |
Срок | Период | 1 | Даты открытия и закрытия ДВН |
Причина выдачи | Простой код | 1 | Код причины выдачи ДВН |
По уходу - пол | Простой код | 0..1 | Код пола лица, получившего ДВН по уходу за данным пациентом |
По уходу - возраст | Простой код | 0..1 | Возраст лица, получившего ДВН по уходу за данным пациентом |
Дополнительные данные | Строка | 0..1 | Дополнительные данные о документе временной нетрудоспособности, состав и структура которых определяются участниками информационного обмена |