ГОСТ Р 52600.2-2008

Группа Р24

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Протокол ведения больных

ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

Protocol for patient's management. Complete adentia

ОКС 11.160

ОКП 94 4000

Дата введения 2009-09-01

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 497-ст

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

     1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и критерии качества медицинской помощи гражданам при заболевании "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)".

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

     2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 52600-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

     3 Общие положения

Настоящий стандарт разработан для:

- установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией);

- унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией);

- обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории Российской Федерации в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Настоящий стандарт рекомендован к применению в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600 (см. приложение А).

По статистическим данным, полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) в результате удаления (утраты) зубов вследствие несчастного случая (травмы) или заболеваний пародонта в нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет частота полной вторичной адентии составляет 1%, в возрасте 50-59 лет - 5,5% и у людей старше 60 лет - 25%. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля 18% пациентов поставлен диагноз "полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" одной или обеих челюстей.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Это заболевание приводит к нарушению, вплоть до окончательной утраты, жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникативных способностях пациента, эти нарушения вместе с изменением внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофией жевательных мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин возникновения специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.

Понятия "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" [1] и такие термины, как "полная вторичная адентия" и "полное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов) являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.

Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98%-99%. Показатели развития осложнений кариеса также значительны: процент удалений в возрастной группе от 35 до 44 лет составляет 5,5%, а в возрастной группе старше 44 лет - 17,3%. В системе стоматологической помощи по статистике обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют от 28% до 30%.

Также велики показатели заболеваний пародонта: распространенность признаков поражения пародонта в возрастной группе от 35 до 44 лет составляет 86%, другие авторы называют показатель частоты патологических признаков болезней пародонта 98%.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов воспалительного и/или дистрофического характера в тканях пародонта, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии), в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Главным признаком полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) является полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.

Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижней трети лица, у некоторых пациентов - мацерацией и "заедами" в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных отростков челюстей, прогрессирующая с течением времени.

     3.1 Классификация полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии)

В клинической практике традиционно выделяют полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) верхней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) нижней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) обеих челюстей.

Было предложено несколько классификаций челюстей с полным отсутствием зубов. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также классификация беззубых челюстей В.Ю.Курляндского. Эти классификации базируются, в первую очередь, на анатомо-топографических характеристиках - степени атрофии альвеолярного отростка, а также уровне прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Курляндскому). Применяется также классификация по И.М.Оксману, который предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альвеолярных отростков.

При полном отсутствии зубов (полной вторичной адентии) стадии течения заболевания определить невозможно.

     3.2 Общие подходы к диагностике полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии)

Диагностика полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) проводится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами является наличие:

- неудаленных корней под слизистой оболочкой;

- экзостозов;

- опухолеподобных заболеваний;

- воспалительных процессов;

- заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.

     3.3 Общие подходы к лечению полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии)

Принципы лечения больных с полной вторичной адентией подразумевают комплексное решение нескольких задач:

- восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

- повышение качества жизни пациентов;

- устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием зубов.

К изготовлению протезов нет показаний, если имеющийся протез еще функционален или если его можно восстановить (например, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает в себя: обследование пациента, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.

Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического, физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов следует руководствоваться показателями экономичности.

В случаях, когда немедленное завершение лечения невозможно, показано применение иммедиатпротезов, особенно для предупреждения развития патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Разрешено применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению в соответствии с законодательством Российской Федерации, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом.

Базис полного съемного протеза следует изготавливать, как правило, из пластмассы. Может применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сеточками. Для изготовления металлического базиса необходимо тщательное обоснование.

При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

Для снятия функционального слепка (оттиска) при беззубой челюсти, необходимо функциональное формирование края протеза, т.е. необходимо изготовление индивидуальной жесткой слепочной (оттискной) ложки.

Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает в себя следующее: анатомические, функциональные слепки (оттиски) обеих челюстей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, отдаленный контроль и корректуры. При необходимости применяют мягкие подкладки под протез.

     3.4 Организация медицинской помощи пациентам с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией)

Лечение пациентов с полной вторичной адентией проводят в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводят в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) осуществляется врачами-стоматологами ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.

     4 Характеристика требований

4.1 Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита

Стадия: любая

Фаза: стабилизация процесса

Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К08.1

4.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Состояние пациента должно удовлетворять следующим критериям и признакам:

- полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях;

- здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, умеренно подвижная, бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет - I класс по Суппле);

- изменение конфигурации лица (западение губ);

- резко выраженные носогубные и подбородочная складки, опущение углов рта;

- уменьшение размеров нижней трети лица;

- отсутствие экзастозов;