ГОСТ Р 52600.1-2008 Протокол ведения больных. Болезнь Виллебранда

     3.1 Классификация болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда.

Код Болезни Виллебранда по Международной классификации болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) [1] - 68.0.

Распространенность болезни Виллебранда составляет 1%-2% в популяции. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному признаку, в зависимости от типа заболевания.

Ген фактора Виллебранда расположен на коротком плече 12-хромосомы, содержит 52 экзона. Информационная РНК кодирует полипептидную цепь из 2 813 аминокислотных остатков, которая представляет собой белок - предшественник фактора Виллебранда, подвергающийся в эндоплазматическом ретикулюме первоначальной гликолизации и димеризации.

После отщепления сигнального пептида из 22 аминокислотных остатков образуется про-фактор Виллебранда. Последующие процессы мультимеризации способствуют образованию зрелой молекулы фактора Виллебранда.

Синтез фактора Виллебранда происходит в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. В тромбоцитах фактор Виллебранда хранится в -гранулах. Из эндотелия происходит 75%-85% циркулирующего фактора Виллебранда, из мегакариоцитов - 15%-25%.

В участках повреждения сосудистой стенки фактор Виллебранда выполняет роль соединения между субэндотелиальными структурами и рецептором гликопротеином I на мембране тромбоцитов. Рецептор на мембране тромбоцитов гликопротеин II/III имеет место для связывания с фактором Виллебранда. Фактор Виллебранда обеспечивает стабильность фактора VIII.

Выделяют три основных типа болезни Виллебранда.

1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет от 75% до 80% всех случаев болезни Виллебранда. Наследование аутосомно-доминантное.

2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2, 2, 2, 2.

Фенотип подтипа 2 является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При подтипе 2 отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину I.

Подтип 2 характеризуется нарушением связи фактора Виллебранда с рецептором гликопротеином I на мембране тромбоцитов.

Подтип 2 характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.

Наследование болезни Виллебранда 2-го типа аутосомно-доминантное, за исключением подтипа 2, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет от 5% до 15% всех случаев болезни Виллебранда.

3-й тип - наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10%. Наследование - аутосомно-рецессивное. Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебранда менее 5%.

Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина I, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен подтипу 2.

Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда, а также качественными аномалиями фактора VIII в связи с адсорбцией высокомолекулярных мультимеров патологическими белками.

Активность фактора VIII варьирует в общей популяции от 50% до 200%. Тяжесть клинического течения заболевания характеризуется частотой геморрагических проявлений и интенсивностью кровотечений.

Появление ингибитора к фактору Виллебранда - одно из редких осложнений заместительной терапии у больных тяжелой формой болезни Виллебранда. В отдельных случаях возможно образование антител к фактору свертывания VIII. При наличии антител возникают сложности с достижением гемостаза при кровотечении.

Принципы лечения болезни Виллебранда, осложненной ингибитором, имеют отличия от терапии при заболевании без ингибитора.