МУ 3.3.1.2045-06 Осложнения после прививок против оспы: клинические формы, лечение, профилактика, диагностика, мониторинг

4. Поствакцинальные осложнения

Вакцинальная язва - образование глубокого дефекта подлежащих тканей в месте вакцинации с медленным заживлением. Прогноз благоприятный, обычно госпитализации не требуется.

Другие осложнения условно делят на три группы:

- осложнения, сопровождающиеся высыпаниями на коже и слизистых;

- осложнения со стороны центральной нервной системы;

- обострение под влиянием прививки соматических и хронических заболеваний.

4.1. Осложнения, сопровождающиеся высыпаниями на коже и слизистых оболочках

Инокуляция вируса вакцины (ауто- и гетероинокуляция). Вакцинальный процесс протекает с развитием вакцинальных элементов (везикул, пустул) на разных участках кожи и слизистых вакцинированного в результате механического переноса вируса с места прививки (аутоинокуляция). То же самое может иметь место при инфицировании от вакцинированных лиц, находящихся с ним в тесном контакте (гетероинокуляция). Течение доброкачественное, за исключением случаев инфицирования глаз, что может повлечь за собой развитие кератита, иридоциклита, хориоретинита, а также заражения по контакту с вакцинированными больными экземой, нейродермитом и другими кожными заболеваниями. В этих случаях показана госпитализация и назначение специального лечения.

Аллергическая сыпь возникает обычно на высоте вакцинальной реакции. Она может быть пятнистой или папулезной, везикулы и пустулы не развиваются. Длительность течения от 3-4 дней до 1-2 недель. Как правило, протекает легко и обычно не требует специального вмешательства. Исключение составляют возникающие в редких случаях полиморфная экссудативная эритема и, особенно, аллергический дерматит (синдром Стивенса-Джонсона) с поражением кожи и слизистых оболочек, а также некротический эпидермолиз (синдром Лайла), которые могут протекать очень тяжело. В этих случаях необходима госпитализация больного и назначение специальной терапии.

Генерализованная вакциния. Возникает в результате гематогенного распространения вируса и проявляется в развитии вакцинальных элементов на различных участках кожи и слизистых оболочек. Наблюдается, в основном, спустя 8-10 дней после прививки (вариации от 3 до 17 дней). Общее состояние больного обычно удовлетворительное, но иногда осложнение протекает с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Тяжелое течение может быть обусловлено присоединением вторичной гнойной инфекции и развитием сепсиса.

Вакцинальная экзема - тяжелое осложнение, развивающееся в результате попадания вируса вакцины на патологически измененную кожу (у больных экземой, нейродермитом), в том числе при контакте таких больных с недавно вакцинированными. Инкубация 4-12 дней. Процесс проявляется в резком ухудшении течения основного заболевания и наслоении на него специфического вакцинального процесса. Кожа на пораженных участках становится отечной, гиперемированной. По краям появляются отдельные везикулы, которые затем сливаются и изъязвляются. Серозное отделяемое язв становится гнойным. Кожа принимает характерный вид пчелиных сот. Заболевание сопровождается высокой температурой, интоксикацией и протекает тем тяжелее, чем обширнее участки поражения; нередко осложняется присоединением вторичной инфекции. Может приводить к смерти.

Ползучая вакциния. Инкубационный период 8-11 дней, иногда удлиняется до 14-27 дней. Характеризуется длительным течением местной кожной реакции: корочки, образование которых запаздывает, начинают мокнуть, возникают эрозивные участки и дочерние элементы. Местная реакция "расползается", распространяясь на плечо и предплечье. Общее состояние обычно нарушается незначительно. Прогноз благоприятный.

Прогрессирующая (некротическая, гангренозная) вакциния. Характеризуется тяжелым клиническим течением, образованием некрозов в месте вакцинации, распространением кожных элементов на различные участки кожи с тенденцией к некротизации пораженных участков. Процесс обратного развития элементов выражен очень слабо. Осложнение отличается затяжным течением (от нескольких недель до нескольких месяцев) и может заканчиваться летальным исходом. Встречается крайне редко и связывается с наличием дефектов иммунной системы.

4.2. Осложнения, сопровождающиеся поражениями центральной нервной системы

Эти осложнения являются наиболее тяжелыми по клиническому течению и прогнозу.

Энцефалическая реакция (энцефалопатия, судорожный синдром) возникает обычно в разгар вакцинальной реакции (в основном, между 4-м и 11-м днями после прививки). У взрослых наблюдается редко. Удлинение инкубационного периода возможно при присоединении респираторных заболеваний в вакцинальном периоде или при повышенной судорожной готовности (наличии судорожных приступов незадолго перед вакцинацией). Проявляется в виде остро возникающих приступов судорог (иногда повторных), обычно на фоне высокой температуры, с потерей сознания или без нее и другими симптомами общемозгового характера (психомоторное возбуждение, нарушение сна, галлюцинаторный синдром и пр.). Длительность судорог колеблется от нескольких минут до нескольких часов (редко суток). Течение, как правило, благоприятное: все явления (легкие нарушения координации, вздрагивания, нистагм, высокие сухожильные рефлексы и др.) обычно исчезают в течение 2-х суток. Возможны остаточные явления (у детей - отставание в психофизическом развитии). В крайне редких случаях возможен смертельный исход, обусловленный быстро развивающимся отеком мозга. В этих случаях исход часто зависит от быстроты госпитализации и проведения реанимационных мероприятий. При летальном исходе патоморфологическая картина типична для энцефалопатии: отек и полнокровие мозга, резкие циркуляторные расстройства (стазы, геморрагии и др.). В отличие от энцефалита воспалительные изменения и демиелинизация отсутствуют.

Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) (менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Тяжелое осложнение, которое наблюдается в редких случаях после первичной вакцинации и исключительно редко после ревакцинации. Развивается в сроки между 5-м и 13-м днем, реже в более поздние сроки после вакцинации, на фоне уже угасающей общей и местной реакции на прививку. Как правило, развивается остро, с высокой температурой, судорогами, потерей сознания. Судороги могут быть общими или локальными, кратковременными или длительными. Возможны очаговые поражения нервной системы, чаще в виде двигательных нарушений по типу моно- и гемипарезов. При постепенном развитии первыми симптомами являются вялость, сонливость, заторможенность, сопровождающиеся гипертермией, рвотой; неврологическая симптоматика может развертываться постепенно, иногда в течение 3-4 дней, затем наступает полная потеря сознания, развиваются судороги. Течение длительное, с медленным обратным развитием неврологических нарушений. При благоприятном течении общее состояние улучшается, возможно полное исчезновение неврологической симптоматики. У части больных сохраняются стойкие остаточные явления: двигательные нарушения (спастические парезы), нарушение функции тазовых органов, у детей возможна психофизическая задержка развития. При поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров с явлениями отека и набухания головного мозга возможен смертельный исход.

При патоморфологическом исследовании отмечаются периваскулярные геморрагии, перивенозные очаги пролиферации клеток микроглии и лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация; в ряде случаев - демиелинизация, нарушения циркуляции, умеренно выраженная дистрофия нейронов. Эти изменения, характерные для перивенозного демиелинизирующего микроглиального энцефалита у детей старшего возраста и взрослых, изредка наблюдаются и у детей более раннего возраста.

Дифференциальный диагноз между энцефалической реакцией и ПВЭ нередко затруднителен из-за возможности возникновения легкой формы энцефалита или, наоборот, тяжелого течения энцефалической реакции с возможным летальным исходом. Поэтому каждый больной с любыми начальными неврологическими проявлениями в вакцинальном периоде (головной болью, рвотой, судорогами, потерей сознания, парезами различных мышечных групп, нарушением координации движений и речи, потерей чувствительности, нарушением функции тазовых органов и др.) должен быть немедленно госпитализирован.

В возможно более ранние сроки от начала заболевания необходимо провести вирусологические и бактериологические исследования для уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний (гриппа, парагриппа, аденовирусной, энтеровирусной и менингококковой инфекций). Материалами для лабораторных исследований служат отделяемое носоглотки, кровь, ликвор.

Полирадикулоневрит. Характеризуется появлением слабости, болей в руках и ногах, ограничением подвижности в них; возможны дистальные нарушения чувствительности, арефлексия, гипотрофия мышц, иногда - менингеальный синдром. Прогноз благоприятный.

Прочие клинические формы осложнений (серозный менингит, миелит, мононеврит, арахноидит) - крайне редки.

Утяжелению клинического течения может способствовать неблагополучный неврологический фон: опухоль головного мозга, врожденная патология и травмы центральной нервной системы.

4.3. Обострение соматических и хронических заболеваний

Под влиянием вакцинации могут обостряться различные соматические заболевания или выявляться латентно текущие патологические состояния. Это могут быть сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия и другие болезни сердца, гипертоническая болезнь и др.), заболевания крови (лейкемия, лейкоз и др.), нефриты и нефрозы, заболевания печени, кожи, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечные и хронические инфекционные заболевания. Инфекционные заболевания, возникшие на фоне вакцинации, в том числе менингококковая инфекция и болезни органов дыхания, могут принимать тяжелое клиническое течение. Следует учитывать, что вакцинальная реакция развивается у первично прививаемых в относительно поздние сроки, поэтому симптомы, возникшие в ранние сроки вакцинального процесса (1-3-й дни после прививки), могут свидетельствовать о наслоении интеркуррентных инфекций.

Присоединение вторичной инфекции (чаще острых респираторных заболеваний) утяжеляет течение вакцинального процесса - в таких случаях очень важно своевременное распознавание присоединившегося заболевания и назначение соответствующего лечения (особенно при начинающейся пневмонии).