Правила водолазной службы Военно-Морского Флота. ПВС ВМФ-2002. Часть II. Медицинское обеспечение водолазов Военно-Морского Флота

(фамилия, имя, отчество)

(войсковая часть)

Командир (начальник)

(войсковая часть, фамилия, подпись)

"____" _________________ 20 ____ г.

(дата заполнения)

Воинское звание

Водолазная квалификация

Фамилия, имя, отчество

личный N

Число, месяц и год рождения

Образование (общее, военное, специальное)

Служба в Военно-Морском Флоте с (месяц, год)

Водолазный стаж (начало службы по специальности)

Семейное положение (холост, женат, сколько детей и иждивенцев)

Адрес и телефон (домашний и служебный)

Группа крови и резус-фактор

Показатель

"__" _________ 20 _ г.

"__" ________ 20 _ г.

"__" ________ 20 _ г.

Рост, см

Окружность груди, см

спокойно

при вдохе

при выдохе

Окружность живота, см

Спирометрия, см

Динамометрия кисти руки, кг

правой

левой

Становая сила, кг

Наследственность

Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте)

Травмы: а) ранения (локализация, характер, время);

б) контузии (тяжесть, длительность, потери сознания и т.д.).

Профессиональные водолазные заболевания

Отпуска по болезни (когда, по какой болезни)

Санаторно-курортное лечение, пребывание в домах отдыха

Использование отпусков

Алкоголь (употребляет редко, часто, мало, много, переносимость)

Табак (курит, сколько сигарет в день, не курит)

Дополнительные замечания по анамнезу

Переносимость морской болезни

Умение плавать