МУ 3.1.1885-04 Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции

3. Эпидемиологические проявления инфекции

3.1. Резервуар и источники инфекции

Резервуар и источники инфекции - больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (скарлатина, ангина). Такие больные обладают высокой способностью заражать, а выделяемые ими стрептококки содержат основные факторы вирулентности: капсулу и М-белок. Поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них манифестной инфекции. Лица, у которых очаги стрептококка располагаются вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.), имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течение полутора-двух суток). Наоборот, применение для этой цели препаратов, к которым стрептококки группы А полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины), обусловливает формирование реконвалесцентного носительства у 40-60% переболевших.

Резервуар возбудителя сохраняется за счет длительных носителей стрептококка (2-6 мес, 1 год и более). Наличие в коллективе 15-20% длительных носителей определяет практически постоянную циркуляцию стрептококка среди людей. Считается, что носительство опасно для окружающих при величине микробного очага более 10 колониеобразующих единиц (КОЕ) на тампон. Уровень такого носительства значителен - около 50% здоровых носителей стрептококка группы А. Среди культур возбудителя, выделенных от носителей, вирулентные штаммы встречаются в несколько раз реже, чем среди штаммов от больных.

3.2. Механизм передачи инфекции

Механизм передачи инфекции в основном аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит, как правило, при тесном длительном общении с больным или носителем. Возможен алиментарный (пищевой) и контактный (через загрязненные руки и предметы обихода) пути инфицирования людей.

Возбудитель чаще всего выделяется во внешнюю среду при экспираторных актах (кашель, чихание, активный разговор). Заражение происходит при вдохе образующегося воздушно-капельного аэрозоля. Допускается передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля. Высокая плотность людей в помещениях, длительное тесное общение являются условиями, благоприятствующими заражению. В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. При этом, следует учитывать, что на расстоянии более 3 м этот путь передачи практически не осуществляется.

Дополнительными факторами, способствующими передаче возбудителя являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении, т.к. в этих условиях дольше сохраняется капельная фаза аэрозоля, в которой возбудитель содержится в вирулентном состоянии.

Помимо аэрозольного в передаче возбудителей инфекции определенное значение имеют бытовой и алиментарный пути заражения. Факторами передачи возбудителя в первом случае являются загрязненные руки и предметы ухода, а во втором - инфицированная пища. Стрептококки группы А, попадая в определенные пищевые продукты, способны размножаться и длительно находиться в них в вирулентном состоянии. Так, описаны вспышки заболеваний ангиной или фарингитом при употреблении таких пищевых продуктов как молоко, компоты, сливочное масло, салат из вареных яиц, омары, моллюски, бутерброды с яйцом, ветчиной и др. Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются раненые, обожженные, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорожденные. Инфекция может развиться и эндогенным путем.

3.3. Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей - высокая. В последние годы получены данные о связи между группами крови системы АВО, HLA антигенами и аллоантигенами В лимфоцитов Д 8/17 и заболеваниями ревматизмом, а также скарлатиной и ангиной.

Противострептококковый иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер. Наряду с этим имеет место сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан патогенез многих постстрептококковых осложнений. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают антитела к М-белку, которые обнаруживаются почти у всех больных на 2-5 неделе болезни и сохраняются длительное время (10-30 лет). М-антитела довольно часто обнаруживаются в крови новорожденных детей, однако к 5 месяцам жизни они уже не определяются. У взрослых частота высокого титра противострептококковых антител больше, чем у детей. Среди последних она выше у школьников, чем у дошкольников.

3.4. Основные эпидемиологические признаки

Болезни стрептококковой этиологии распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата инфекция проявляется преимущественно в форме глоточных и респираторных форм заболеваний, составляя 5-15 случаев на 100 чел. в год. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретает кожная локализация стрептококковой инфекции (стрептодермия, импетиго), уровень которой в определенные сезоны года достигает среди детского населения 20% и более. Небольшие травмы, укусы насекомых и несоблюдение правил гигиены кожи предрасполагают к этому заболеванию.

Как внутрибольничные инфекции актуальны для родовспомогательных учреждений, детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделений. Заражение осуществляется как эндогенным, так и экзогенным (от персонала и больных-носителей стрептококка) путями, чаще всего при осуществлении парентеральных лечебно-диагностических манипуляций.

Периодическая цикличность является одной из характерных особенностей течения эпидемического процесса стрептококковой инфекции. Помимо хорошо известной цикличности с интервалом в 2-4 года имеет место периодичность с интервалом в 40-50 лет и более. Особенностью этой волнообразности является появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм течения инфекции. В 20-40-е годы XX века болезни стрептококковой этиологии были не только широко распространены, но и характеризовались тяжестью течения. В большом проценте случаев скарлатина и тонзилло-фарингиты осложнялись развитием гнойно-септических (отиты, менингиты, сепсис) и иммунопатологических (ревматизм, гломерулонефрит) процессов. Тяжелые генерализованные формы инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей, обозначались термином "стрептококковая гангрена". В 50-х годах наметилась тенденция к их снижению, и вплоть до 1985-1987 гг. стрептококковые инфекции были мало распространены. Летальность от скарлатины за этот период снизилась с 15-20% до 0. Патогенные стрептококки группы А почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом и, как правило, заболевание носило токсико-инфекционный (скарлатина относительно легкого течения) или локальный (ангины, фарингиты, флегмоны, стрептодермии и т.п.) характер.

С середины 80-х годов во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с изменениями в нозологической структуре болезней, вызываемых S.pyogenes. Так, после очередного "затишья" во многих странах мира вновь стали регистрироваться групповые случаи тяжелых генерализованных форм заболеваний, часто заканчивающихся летально (синдром токсического шока, септицемия, некротический миозит, фасциит, септицемия и др.). Из числа заболевших 25-50% погибали. В 50% случаев заболевания были вызваны СГА M1-типа. За последние годы отмечен также рост заболеваемости ревматизмом, зарегистрированы даже вспышки этого заболевания. Эта тенденция наблюдается как в развивающихся, так и в развитых странах, в т.ч. и в США, где вспышки ревматизма отмечены в средних слоях населения и воинских коллективах.

Возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяциях серотипов возбудителя: на смену М-типам 2, 4, 12, 22 и 49 пришли М-типы 1, 3, 5, 6, 18, 24, 28, известные как ревматогенные и токсигенные. Соответственно возросла заболеваемость ревматической лихорадкой и токсико-инфекциями (токсический тонзилло-фарингит, скарлатина и синдром токсического шока). Имеются данные и о том, что штаммы стрептококка группы А (СГА), выделенные от больных со стрептококковым синдромом токсического шока, были чрезвычайно токсигенны (по ЭТ-А и В). Изучение культур СГА, выделенных от этих больных с использованием мультилокусного ферментного электрофореза, и секвенирование гена SPE-A позволило ряду авторов прийти к выводу об изменении в последние годы частоты циркуляции клона СГА, несущего различные варианты SPE-A аллелей.

В России, так же как и в других странах, в конце 80-х начале 90-х годов отмечено преобладание серотипов возбудителя, причастных к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции. В настоящее время в России ежегодно регистрируется 6-8 млн респираторной стрептококковой инфекции, на ревматические болезни приходится 14-15% всех хронических заболеваний. Ежегодные экономические потери от этих болезней - более 65 млн дней нетрудоспособности. В России число официально учтенных в течение года случаев активного ревматизма в среднем составляет 7-8 тыс. (0,54 на 10 тыс. населения), а число хронических ревматических болезней сердца 460-550 тыс. (35 на 10 тыс. населения). Экономический ущерб, связанный со стрептококковой инфекцией, примерно в 10 раз выше, чем с вирусными гепатитами. Среди стрептококкозов наиболее экономически значимой является ангина (57,6%), далее следуют острые респираторные заболевания (ОРЗ) стрептококковой этиологии (30,3%), рожа (9,1%), затем скарлатина и активный ревматизм (1,2%) и, наконец, острые нефриты (0,7%).

Скарлатина, ОРЗ и ангина имеют сезонный рост заболеваемости в сентябре-декабре с максимумом в ноябре. Это обусловливается интенсивно действующим в этот период времени фактором "перемешивания", который реализуется при формировании или частичном обновлении организованных детских коллективов. На сезонную заболеваемость приходится 50-80% заболеваний первичной стрептококковой инфекцией, зарегистрированных в году. Сроки формирования эпидемического варианта возбудителя зависят от условий жизни коллективов, таких как численность, скученность, степень обновления и прочих факторов. Поэтому максимум заболеваемости респираторными проявлениями стрептококка в зависимости от комбинации этих условий может сдвигаться на относительно раннее или более позднее время. Аналогичную природу имеет годовая динамика заболеваемости первичным ревматизмом и возникновение его рецидивов. Максимум заболеваний приходится на осенне-зимний период, что соответствует пику эпидемии ангины.

Сезонный уровень заболеваемости определяется в основном за счет детей дошкольного возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения (ДОУ). В зависимости от численности коллектива, особенностей его формирования и функционирования увеличение заболеваемости стрептококковой инфекцией может отмечаться через 11-15 дней (крупные центры отдыха детей, воинские коллективы и т.д.), достигая максимума через 30-35 дней. В дошкольных детских коллективах подъем заболеваемости, как правило, начинается через 4-5 недель с максимумом заболеваемости на 7-8 неделе от периода их формирования. В тех организованных коллективах, которые обновляются один раз в год, наблюдают однократный сезонный рост респираторной стрептококковой инфекции (РСИ). При двукратном обновлении отмечают двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Это наиболее демонстративно показано на воинских коллективах. Первый максимум заболеваемости, связанный с весенним призывом, наблюдается в июне-июле, второй, обусловленный осенним призывом, - в декабре-январе. В коллективах с небольшой численностью или с малой долей поступающих при обновлении лиц сезонные подъемы могут вообще не проявляться.

В развитии эпидемического процесса РСИ характерно наличие связи случаев скарлатины с предшествующими им заболеваниями ангиной и другими респираторными проявлениями стрептококковой инфекции, возникающими в дошкольных образовательных учреждениях, особенно вскоре после их формирования. Эта эпидемиологическая закономерность является своеобразным "маркером" развития эпидемического процесса РСИ. Своевременно регистрируемые изменения в частоте встречаемости тех или иных клинических форм РСИ могут служить предвестником подъема заболеваемости этой инфекцией. При этом необходимо учитывать тот факт, что появление в организованном коллективе заболеваний скарлатиной может являться признаком эпидемиологического неблагополучия по респираторной стрептококковой инфекции. Очаги скарлатины имеют, как правило, внутреннюю природу формирования. Занос инфекции редок, правильнее говорить о выносе вирулентного возбудителя из организованных коллективов в семьи и другие организованные коллективы.