МУ 3.1.1885-04 Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции

2. Общие сведения о стрептококковой (группы А) инфекции

2.1. Характеристика возбудителя

Стрептококки являются грамположительными факультативно-анаэробными микроорганизмами, имеют сферическую или овальную форму от 0,5 до 2,0 мкм в диаметре. Неподвижны, спор не образуют. Растут в интервале 25-45 °С, с оптимумом при температуре 35-37 °С. При выращивании на кровяном агаре часть из них образует колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов (-гемолиз). Способны образовывать L-формы. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное или мокроте, в течение 30 мин выдерживают нагревание до 60 °С. Под действием дезинфицирующих средств погибают в течение 15 мин.

Стрептококки серологической группы A (Streptococcus pyogenes) имеют широкий спектр суперантигенов (САГ): эритрогенные токсины А, В и С, Д, экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Все эти суперантигены могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) второго класса, экспрессированными на поверхности антиген-презентирующих клеток (АПК) и вариабельными участками -цепи (V-рецепторами) Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухоли и гамма-интерферона. Эта гиперпродукция оказывает системное воздействие на организм и приводит к разрушительным последствиям.

Стрептококки группы А способны продуцировать целый ряд других биологически активных экстрацеллюлярных веществ, таких как стрептолизин О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНКаза В, стрептодорназа, липопротеиназа, С5а пептидаза и др. Клеточная стенка включает капсулу, белковый, полисахаридный (группоспецифический антиген) и мукопротеидный слой. Капсула состоит из гиалуроновой кислоты и является одним из факторов вирулентности. Наряду с М-белком она обеспечивает антифагоцитарную устойчивость возбудителя. В адгезии (колонизации) поверхности клеток слизистых человека также активную роль играют М-белок, липотейхоевая кислота, F-белок.

В антигенном отношении (по М-белку) выделяют свыше 110 серотипов стрептококка группы А. Известно, что ревматизм чаще всего возникает после инфицирования стрептококком М-типов 1, 3, 5, 6, 18, а гломерулонефрит - 2, 17, 19, 24, 49, 55, 57, 59 типов. В то же время, известно, что стрептококки первого серотипа способны вызывать как ревматизм, так и гломерулонефрит. С экологических позиций различают "кожные" (находящиеся на кожных покровах) и "респираторные" (в носоглотке) штаммы стрептококков.

М-типирование позволяет идентифицировать примерно 50% исследуемых культур стрептококка. По Т-типам можно идентифицировать 85-95% культур стрептококка группы А. Однако в отличие от М-белков Т-белки у большинства типов представлены не в виде дискретных белков, а в виде стабильных комплексов, включающих 2-3 белка, что снижает специфичность Т-типирования. Сопоставление результатов OF- и Т-типирования показало, что в ряде случаев OF-типирование позволяет более четко дифференцировать принадлежащие к одному Т-типу культуры стрептококков.

При отсутствии типоспецифических сывороток используют несерологические методы типирования стрептококков. К таким методам относят фаготипирование, гель-электрофорез коротких или длинных фрагментов ДНК, риботипирование, олигнонуклеотидное зондирование, многолокусный электрофорез ферментов и др. В последние годы предложено использование метода определения последовательности ДНК некоторых генов для молекулярного типирования СГА. Особый интерес представляет возможность воспроизвести последовательность гена, кодирующего М-белок (emm-ген). Этот подход назван "золотым стандартом" молекулярного типирования стрептококков. Эта процедура включает выделение ДНК исследуемого стрептококкового штамма, амплификацию emm-гена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и его выделение. Показана высокая (более 80%) степень совпадения М-типирования и типирования на основе определения emm-гена. Полученная последовательность ДНК позволяет не только идентифицировать некоторые М-типы, но и определить вариации внутри М-типов, а также выявлять неописанные ранее emm-гены. В последние годы продемонстрирована клональная структурированность штаммов стрептококка группы А. Наличие аллельных вариантов САГ и различных сайтов для связывания с молекулами ГКГС 11 и ТКР свидетельствует о высокой приспособляемости стрептококков к различным условиям макроорганизма.

2.2. Определение

Группа антропонозных заболеваний, вызываемых стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes), характеризующаяся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений (некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока, метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.).

2.3. Клинические формы

Болезни, вызываемые S.pyogenes, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу. Среди вторичных форм выделяют заболевания с аутоиммунным механизмом развития (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические). К вторичным формам с аутоиммунным механизмом развития относят ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к вторичным формам без аутоиммунного компонента - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения. К редким формам причисляют некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис. Имеются сообщения о том, что стрептококки могут вызывать и неврологические нарушения (обсессивно-компульсивное расстройство и синдром Туретта).

В отличие от широкого перечня болезней, вызываемых стрептококками и регистрируемых в Международной классификации болезней Х пересмотра, в России на государственном и отраслевом уровнях прямое указание на стрептококковую (S.pyogenes) этиологию имеется лишь при скарлатине (форма N 2), ревматизме, ревматических болезнях сердца, в т.ч. пороках клапанов (форма N 12). Официальной регистрации инвазивных форм в стране до сих пор нет. В США ежегодно регистрируется 10-15 тыс. случаев инвазивных стрептококковых инфекций. Из них 5-19% (500-1500 случаев) составляет некротический фасциит.