МУК 4.2.1890-04 Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания
6.3. Определение чувствительности P.aeruginosa, Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp. и других неферментирующих бактерий (НФБ)
При определении чувствительности НФБ следует иметь в виду, что ДДМ достаточно стандартизован лишь для P.aeruginosa и Acinetobacter spp. При исследовании Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp. (кроме Р. aeruginosa) и других НФБ, предпочтение следует отдавать методам серийных разведений. Примерный перечень АБП, рекомендуемых для определения чувствительности рассматриваемой группы бактерий, приведен в табл.12.
Препараты первого ряда
В первую очередь для оценки антибиотикочувствительности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. следует использовать препараты, отличающиеся наибольшей природной активностью.
Цефтазидим. Является одним из основных АБП, используемых для лечения инфекций, вызываемых рассматриваемой группой микроорганизмов.
Цефепим. При сопоставимом с цефтазидимом уровне природной активности, в ряде случаев цефепим сохраняет активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к цефтазидиму.
Гентамицин, амикацин. Аминогликозиды для монотерапии инфекций, вызываемых рассматриваемой группой бактерий, не применяются, однако во многих случаях являются необходимым компонентом комбинированных схем терапии. Целесообразность включения в перечень препаратов первого ряда амикацина и гентамицина обосновывается высокой частотой устойчивости к последнему антибиотику в ряде учреждений.
Ципрофлоксацин. Среди фторхинолонов ципрофлоксацин является препаратом выбора при лечении рассматриваемой группы инфекций.
Меропенем, имипенем. Меропенем характеризуются наибольшим уровнем активности в отношении рассматриваемой группы микроорганизмов, имипенем ему несколько уступает. Целесообразность включения обоих карбапенемов объясняется отсутствием между ними в некоторых случаях перекрестной резистентности.
Дополнительные препараты
Дополнительные препараты по уровню природной активности, как правило, уступают антибиотикам первого ряда, однако во многих случаях, прежде всего, по экономическим соображениям могут быть использованы в терапии. Кроме этого необходимо учитывать, что неферментирующие бактерии существенно различаются по уровню природной чувствительности к АБП.
Азтреонам, цефоперазон. По основным свойствам близки к цефтазидиму.
Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат. Доступные ингибиторы не способны подавлять активность большинства бета-лактамаз, распространенных среди P. aeruginosa, и в силу этого комбинированные препараты не обладают существенными преимуществами в сравнении с исходными антибиотиками.
Цефоперазон/сульбактам (а также ампициллин/сульбактам) могут иметь реальное значение в лечении инфекций, вызываемых Acinetobacter spp., благодаря наличию у сульбактама собственной активности в отношении указанного микроорганизма.
При инфекциях, вызываемых Stenotrophomonas maltophilia, клиническое значение имеет ко-тримоксазол и тикарциллин/клавуланат. Микроорганизм обладает природной устойчивостью ко всем бета-лактамам, кроме тикарциллина/клавуланата.
Карбенициллин. В силу выраженной токсичности и высокой частоты устойчивости применение карбенициллина даже для лечения инфекций, вызываемых P. Aeruginosa, следует признать нецелесообразным.
Очевидно, что "неферментирующие" микроорганизмы нельзя рассматривать как единую группу с точки зрения их природной чувствительности к антибиотикам. Оценка антибиотикочувствительности редких видов "неферментирующих" микроорганизмов требует индивидуального подхода.
Поскольку тяжелые инфекции, вызываемые псевдомонадами, являются показанием для назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче ответа в клинику указывать на наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию антибиотиков.
Пограничные значения МПК антибиотиков (и соответствующие диаметры зон ингибиции роста) в отношении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и неферментирующих бактерий, используемые для интерпретации результатов оценки антибиотикочувствительности приведены в табл.4.