ОСТ 153-39.3-053-2003 Техническая эксплуатация газораспределительных систем. Примерные формы эксплуатационной документации

Форма 12Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Мною

должность, ф.и.о.

при обходе трассы газопровода по маршруту N выявлены следующие нарушения

(перечислить нарушения с указанием места их обнаружения)

Были приняты следующие меры безопасности

Прошу принять соответствующие меры. Обходчик _____________ _____ч. _____мин.

подпись

Принятые меры

Должность и подпись исполнителя работ

"______"_____________200____ г. _______ч __________мин.