ГОСТ Р 22.3.04-96 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Контроль населения дозиметрический. Метод определения поглощенных доз внешнего гамма-излучения по спектрам электронного парамагнитного резонанса зубной эмали

ПРИЛОЖЕНИЕ Б
(обязательное)

     
АНКЕТНЫЙ ЛИСТ

1 Фамилия, имя, отчество

2 Год рождения

3 Место жительства

4 Место жительства в период воздействия излучения

5 Характер работы (профессия) в период воздействия излучения

6 Имеющиеся сведения о профессиональном облучении по месту работы

7 Сведения о локальных облучениях зубов и головы (делались ли и сколько раз рентгеновские снимки) при медицинских обследованиях (по истории болезни и/или со слов пациента)

8 На схеме расположения зубов кружком указать зуб(ы), направляемые для измерений. Указать крестом соседние отсутствующие зубы, звездочкой - зубы с коронкой (протез)

9 Номер регистрационной карты, истории болезни

10 Номер, серия, дата выдачи (кем выдан) паспорта или удостоверения личности

11 Название (номер) поликлиники или больницы

12 Фамилия, имя, отчество врача-стоматолога