Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (с изменениями на 8 сентября 2003 года) (утратил силу)

Угловой штамп учреждения
(органа) уголовно-исполнительной системы
Министертва юстиции Российской Федерации

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
__________________________________

_________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу .__________________________________________
                                                                        (указывается подразделение органа
                                                                          уголовно -исполнительной системы)

_______________________________________,относящееся к Министерству юстиции Российской Федерации

"____" _________199__г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)  

_________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам

_________________________________________________________________________
 служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Оклады месячного денежного содержания __________ на день оформления справки

(фамилия, инициалы)

составляют:

а) оклад по штатной должности ______________________________________________
                                                                              (цифрами и прописью)

б) оклад по специальному званию ____________________________________________
                                                                               (цифрами и прописью)

2. Уволен или нет со службы_________________________________________________
                                                                  (указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы

______________
(подпись)

______________
(инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа

______________
(подпись)

______________
(инициалы, фамилия)

М.П.
(печать)