Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (с изменениями на 8 сентября 2003 года) (утратил силу)

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

__________________________________

от __________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу:________

__________________________________

телефоны: служебный_______________

домашний _________________________

3АЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

_________________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

_________________________________________________________________________

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _______________________
                                                                                                  (получал, не получал)

     Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

_________________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала, другого банка,

_________________________________________________________________________

наименование населенного пункта)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные соответственно подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)     

Дата__________

Подпись заявителя _____________________________

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника органа уголовно-исполнительной системы)

Дата _______________________________

Подпись____________________________

М.П.
(печать)