Недействующий

Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (с изменениями на 8 сентября 2003 года) (утратил силу)


	Приложение N 3 к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ


		______________________
От ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица выгодоприобретателя)
проживающего(ей) ______________________________________________________
	(указывается полный домашний адрес)
_______________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые
заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами
Российской Федерации

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ я,_________________________________________________________________


	(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи ______________________________
			(указывается вид страхового
____________________________________________________________________________
события, а в случае гибели, смерти застрахованного - его специальное звание,
___________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно		____________________________________________
		(указываются иные федеральные законы и
____________________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми
____________________________________________________________________________
заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному
____________________________________________________________________________
государственному страхованию, и наименование страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому акту) не получал.


Дата_________________		Подпись заявителя ________________
Подпись ___________________________________		заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)
____________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы)
____________________________________________________________________________

Дата _____________	Подпись _____________________

М.П.

(печать)