Недействующий

Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации (с изменениями на 8 сентября 2003 года) (утратил силу)


	Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации

Угловой штамп учреждения (органа) уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации		В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ ______________________

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая,
сведениях о застрахованном лице и размере оклада
месячного денежного содержания застрахованного лица


_________________________________________________________________________ (специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу в	____________________________________________________
	(указывается подразделение уголовно-исполнительной системы, относящееся к Министерству юстиции Российской Федерации)

погиб (умер) "___" ___________ 199 __ г. в период прохождения службы, до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное - подчеркнуть). Гибель (смерть) наступила _______________________________________

____________________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти) по

____________________________________________________________________________

материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

____________________________________________________________________________

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи: _____________


____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а)		______________________________________________________,
		(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)		______________________________________________________
		(почтовый адрес)
ДЕТИ:		_______________________________________________________
		(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
проживающие		__________________________________________________________
		(почтовый адрес)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
МАТЬ	___________________________________________________________________,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающая		__________________________________________________________
		(почтовый адрес)
ОТЕЦ	__________________________________________________________________,
	(фамилия, имя, отчество)
проживающий		__________________________________________________________
		(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания					на день оформления справки
			(фамилия, инициалы)
составляют:
а) оклад по штатной должности			_____________________________________________
			(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию				_______________________________
				(цифрами и прописью)

3. Исключен из списков личного состава с "___" __________________ 199__ г. приказом

____________________________________ от "___" __________ 199__ г. N ____________


(указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".


Начальник учреждения (органа)	(_______________)	(__________________)
уголовно-исполнительной системы	(подпись)	(инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа	(_______________)	(__________________)
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)