Приложение 1
к приказу Минздрава РФ
от 11 февраля 1994 года N 21
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации | Медицинская документация | |
Наименование учреждения |
| |
Индивидуальная карта донора N___ | ||
Код донора____________________ | Дата заполнения " "______ 199 г.________ | |
Фамилия, имя, отчество_________________________ | Национальность_____________________ | |
Дата рождения (число, месяц, год) ______________ | Профессия__________________________ | |
Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих |
_____________________________________ | |
Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) | ||
Семейное положение _____________________________________ | Количество детей у донора _____________________________________ | |
Группа крови_________________________ | Резус фактор_________________________ | |
Рост_________________________________ | Масса_______________________________ | |
Перенесенные заболевания | _____________________________________ | |
Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым
углом вниз), треугольная (острым углом вверх) /подчеркнуть
Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий
/подчеркнуть/
Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый
/подчеркнуть/
Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие
/подчеркнуть/
Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/
Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/
Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/
ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ* | ДАТА |
Уролога (1 раз в год) |
|
Аллерголога (по показаниям) |
|
Психиатра (однократно) |
|
Терапевта (2 раза в год) |
|
Медицинского генетика (однократно) |
|
Серологическое обследование на сифилис (1 раз в 3 месяца) |
|
Серологическое обследование на HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) |
|
Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца) |
|
|
|
ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА | НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА |
Объем__________________________ | 3,0 - 5,0 |
Время саморазмораживания__________________ | 15 - 30 минут |
Вязкость________________________ | 0,5 см |
Количество сперматозоидов в 1мл__________________________________ | 60 - 100 млн. |
Активноподвижных_______________ | 50 - 60% |
Морфологически нормальные__________________________ | не менее 60% |
Патологические формы_______________________________ | не более 20% |
Лейкоциты______________________ | не более 3-5 ин/ор |
Англютипацин___________________ | нет |
Заключение
Подпись врача кабинета искусственной инсеминации
* Примечание : заключение специалистов подклеивать на стр.6
Лист учета спермы
Код донора_________________
Поступление спермы | Вид использования | Код спермы | Дата выдачи справки | Подпись донора | Подпись врача | ||||
NN | Дата сдачи спермы | Кол-во(в мл.) | Спермограмма (кол-во) сперматозо идов в 1 мл активно-подвижных % (патолог.формы %) | Нативная | Криоконсер вированная |
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
разворот стр. 3-5
Результат искусственной инсеминации
Расход спермы