ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ДОНОРА
Я __________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения, национальность, номер и серия паспорта _________________________________________________________________________________________________ |
Место постоянного жительства __________________________________________________________________ |
Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для использования ее при искусственной инсеминации женщин.
Обязуюсь при проведении медицинского обследования и собеседования с психологом не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности и ответить на все вопросы, поставленные врачебной комиссией. Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом, ответственным за искусственную инсеминацию, и сообщать о всех изменениях в состоянии моего здоровья в период моего донорства спермы.
Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме. |
Обязуюсь не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой. |
Я предупрежден об ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки венерической болезнью в результате введения моей спермы при искусственной инсеминации. |
Подпись донора | |||
Главный врач учреждения | |||
Примечание:
Заявление-обязательство донора заполняется донором на основании паспорта или удостоверения личности, заверяется главным врачом учреждения, хранится в отдельной папке в сейфе в течение 10 лет в учреждении, в котором проводится искусственная инсеминация.