О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия (утратил силу с 17.05.2003)

Мы, супруги:

Жена _______________________________________________________________
                                         Ф.И.О., паспортные данные

Муж ________________________________________________________________
                                         Ф.И.О., паспортные данные

Находящиеся в зарегистрированном браке, свидетельство о браке
____________________________________________________________________
                                  номер, кем и когда выдано

просим по нашему добровольному согласию произвести искусственную инсеминацию спермой донора

в __________________________________________________________________
                                   название лечебного учреждения

Этим берем на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию. Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу, проводившему искусственную инсеминацию, и руководителю данного лечебного учреждения в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности.

     Мы обязуемся не устанавливать личность донора.

     Мы обязуемся сохранять тайну зачатия нашего ребенка.

     Подписи:

     Муж

     Жена

     Дата