Установление связи заболеваний населения с воздействием вредных и опасных факторов с целью возмещения затрат в системе обязательного медицинского страхования (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 29.10.2008 N 230)

1. Наименование организации, направившей материалы на экспертизу ____________

______________________________________________________________________________

2. Наименование и адрес юридического или физического лица, на которое постановлением судебных или государственных органов возложена ответственность за причиненный вред здоровью граждан _____________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать N и дату постановления)

3. Наименование лечебно-профилактических учреждений, проводивших медицинское обследование пострадавших граждан и оказавших им медицинскую помощь ______________________________________________________________________________

(указать № и дату выдачи лицензии на соответствующий вид деятельности)

4. Количество пострадавших ___________________________________________________

5. Соответствие оказанной им медицинской помощи установленным стандартам качества ______________________________________________________________________________

6. Тарифы на медицинские услуги, оказанные пострадавшим гражданам в связи с возникновением у них заболевания или других нарушений здоровья (кем и когда утверждены) __________________________________________________________________

7. Общая сумма оплаченной по этим случаям медицинской помощи ______________________________________________________________________________

в том числе из средств ОМС ____________________________________________________

8. Наименование организаций, проводивших расследование причин и последствий вредного воздействия факторов на здоровье населения ______________________________________________________________________________

(указать N и дату выдачи сертификата аккредитации для лабораторно-инструментальных  измерений вредных факторов)

9. Состав материалов, представленных на экспертизу ______________________________________________________________________________

10. Краткая характеристика вредного воздействия, которому подверглись пострадавшие граждане ______________________________________________________________________

11. Краткая характеристика заболевания или других нарушений здоровья, имеющих предполагаемую причинную связь с указанным вредным воздействием ______________________________________________________________________________

12. Виды, объем и методы выполненных работ по установлению связи заболеваний с вредным воздействием _________________________________________________________

13. Оценка соответствия выполненных работ нормативным требованиям ______________________________________________________________________________

14. Замечания по материалам, представленным на экспертизу ______________________________________________________________________________

15. Выводы ___________________________________________________________________

Дата проведения экспертизы

Подписи экспертов
(указать должности)