Психотические формы практически не встречаются у детей до 10 лет. Наблюдаются аффективные расстройства в виде эпизодов, рекуррентное депрессивное расстройство или биполярное аффективное расстройство в виде фаз, разделенных светлыми промежутками (более характерно для детей до 10-летнего возраста), континуальным чередованием биполярных фаз или затяжной депрессией (более свойственно подросткам) и др.
Депрессивное расстройство в детско-подростковом возрасте представляет собой достаточно длительное состояние (1-5 мес.), на фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного возбуждения, связанного со страхом, тревогой или дисфорией, и соматоалгические кризы, имеющие пароксизмальный характер и сопровождающиеся витальным страхом. Кратковременные (1-14 дней) и затяжные депрессии (более 1 года) встречаются редко. Особенностями эндогенной депрессии в детском возрасте являются: массивность соматоалгических и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дисфории при малой дифференцированности тоскливого настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств; сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств. Возрастная динамика депрессивного синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением соматоалгических и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и абулическими расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате и пубертате.
Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также значительно меньшей подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся ситуации. Возрастная динамика гипоманиакальных фаз заключается в постепенной редукции витального аффекта и потускнении соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте, появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте, оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений и дисфорического или дурашливого оттенка настроения в препубертате и пубертате. Мании психотического уровня в детстве относительно редки, сопровождаются идеями переоценки собственной личности вплоть до маниакальных идей величия, бредом и галлюцинациями воображения, кататоническими расстройствами.
Условия лечения
Амбулаторное.
При нерезко выраженных депрессивных расстройствах, корригируемом поведении дома и в детских учреждениях, отсутствии социальной и учебной дезадаптации, отказе родителей от стационирования.
Стационарное лечение - при выраженных аффектах тоски, тревоги или страха, агрессивности, суицидальных тенденциях, социальной и школьной дезадаптации, резистентности психопатологических расстройств к лечению (при условии согласия родителей), неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Необходимые обследования и консультации специалистов по стандартному перечню (см.F90). Стационирование в детское отделение производится при наличии анализов кала на дизентерию, кишечную группу; мазка из зева и носа на дифтерийную палочку; справки участкового педиатра о проделанных прививках; справки педиатра детского учреждения об отсутствии контактов по детским инфекциям; справки санэпидстанции об отсутствии контактов по инфекционным заболеваниям по дому. При необходимости экстренного стационирования и при отсутствии перечисленных анализов и справок ребенок направляется в изолятор.
Принципы терапии
Подбор оптимальной дозы антидепрессанта в детском возрасте осуществляеся с учетом двух условий: с одной стороны, она должна быть достаточной для максимально быстрого купирования депрессивной симптоматики и предотвращения лекарственной резистентности; с другой стороны - исключающей возможность возникновения тяжелых побочных явлений и осложнений терапии. Ограничение выбора антидепрессанта обусловлено также рядом возрастных особенностей депрессивного синдрома и тенденциями течения заболевания в целом, к которым относятся: высокий удельный вес смешанного аффекта, быстрота смены полярных фаз, лабильность, измечивость аффекта, многократная смена его оттенков на протяжении одного приступа. Легкость перехода к маниакальному состоянию или возбуждению с углублением депрессивного аффекта (раптоидные состояния, тревожная ажитация, ипохондрические кризы, истероформные и дисфорические пароксизмальные состояния) заставляют с большой осторожностью относиться к назначению антидепрессантов стимулирующего действия и психостимуляторов. Круг препаратов выбора для лечения детской депрессии ограничен и, по существу, включает лишь амитриптилин, пипофезин, кломипрамин, мапротилин.
Полиморфизм клинической картины, включающей наряду с депрессивной симптоматикой рудиментарные персекуторные идеи, фрагментарные галлюцинаторные расстройства, признаки процессуального нарушения мышления, неврозоподобные и поведенческие расстройства, диктует необходимость комбинированного лечения с дополнением антидепрессивной терапии нейролептиками фенотиазинового ряда (трифлуоперазин, перфеназин) и анксиолитического действия (клоэапин, перициазин), транквилизаторами и ноотропами.
При тоскливых, тревожных и боязливых депрессиях: амитриптилин или пипофезин в сочетании с хлордиазепоксидом. При выраженном психомоторном беспокойстве - комбинация амитриптилина с тиоридазином или феназепамом, иногда в сочетании с трифлуоперазином и корректорами. При тревожно-депрессивных, депрессивно-бредовых и депрессивно-параноидных приступах назначается клозапин в небольших дозах с постепенным последующим их повышением.
У детей в возрасте 9-15 лет для купирования тяжелых тревожных, боязливых, тоскливых и дисфорических депрессий, при
затяжных депрессиях с мучительным навязчивыми и дереализационно-деперсонализационными расстройствами используется внутривенное капельное введение 0,5% раствора алимемазина или 1% раствора амитриптилина, разведенных в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. При боязливых, тревожных и тоскливых депрессиях, сопровождающихся психомоторным беспокойством, - внутривенное капельное введение раствора диазепама. Больным с явлениями интоксикации при острых шизоаффективных психозах или вследствие осложнений нейролептической терапии назначается внутривенное капельное введение 0,9% раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы с 5 мл 20% раствора пирацетама. С учетом тяжести соматического состояния в капельницу добавляется 0,5 мл 0,6% раствора коргликона, 50 ЕД кокарбоксилазы или витамин С. Для достижения форсированного диуреза в конце процедуры струйно вводится лазикс (1 мл 1% раствора). При депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и гастралгиями внутривенно капельно вводится 5% раствор сульпирида, разведенный физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.
При лечении дисфорических и unlust-депрессий, сопровождающихся доведенческими расстройствами и выраженными истероформными реакциями: большие дозы антидепрессантов седативного или сбалансированного действия в сочетании с тиоридазином, алимемазином или феназепамом. При тяжелых формах психопатоподобного поведения допускается введение минимальных доз перициазина.
При адинамической депрессии: пипофезин, пирацетам в сочетании с тиоридазином.
При соматизированных депрессиях лечение проводится высокими дозами седативных антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами, алимемазином или тиоридазином. При "демаскировании" депрессии необходимо усиливать антидепрессивную терапию, оставляя стабильными дозы транквилизаторов и нейролептиков; при редукции депрессивной симптоматики и неизменности соматоалгического компонента возникает необходимость в увеличении доз более эффективных нейролептиков при сохранении прежней антидепрессивной терапии.
Слезливые депрессии: небольшие дозы пипофезина, иногда в сочетании с транквилизаторами.
Для лечения ступидных депрессий показаны антидепрессанты активирующего действия.
При затяжных депрессивных состояниях в случае отсутствия терапевтического эффекта - метод одномоментной отмены психотропных препаратов.
Лечение детей с психотическими маниями во всех случаях проводится в стационаре - галоперидолом в таблетках или инъекциях с корректорами и вечерним приемом левомепромазина или клозапина.
Введение карбоната лития в лечебных дозах снижает возбуждение при условии сочетания лития с вышеописанной терапией. Назначение препарата карбоната лития следует проводить при одновременном контроле концентрации лития в сыворотке крови: в начале лечения, далее - с большим интервалом (один раз в 2 недели - 1 месяц).
Терапия гипоманиакальных фаз: тиоридазин в сочетании с вечерним приемом нитразепама и феназепама. При гипоманиях с психопатоподобным поведением и выраженным патологическим фантазированием: тиоридазин, галоперидол, перициазин или клозапин, карбонат лития.
Профилактика эндогенных аффективных расстройств в детском возрасте: карбонат лития с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 10-12 дней, карбамазепин.
Семейное консультирование, семейная психотерапия.
Длительность лечения
Сроки лечения в стационаре - от 2 до 12 недель (по необходимости могут быть продлены). Сроки частичной госпитализации до 12 недель.
Ожидаемые результаты лечения
Полное купирование депрессивных или маниакальных расстройств, предотвращение социальной и школьной дезадаптации, по возможности предотвращение последующих аффективных фаз.