ОБРАЗЕЦ
Акт
" __ " _________ 199 __ г. | Город (район) _________________ |
Комплексной проверкой участка автомобильной дороги _________________________________________________ (номер автомобильной дороги по перечню, название улицы) | |
с км (N дома, от пересечения с ул.) __________________________________________________________________ | |
до км (N дома, до пересечения с ул.) ________________________________________________________________ | |
Комиссия в составе: | |
Председатель ____________________________________________________________________________________ (ф.и.о., должность) | |
Члены комиссии __________________________________________________________________________________ (ф.и.о., должность) | |
действующая на основании ________________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________________________________ | |
произвела обследование автомобильной дороги (улицы). | |
Заказчик: ________________________________________________________________________________________ (орган управления автомобильной дорогой, дирекция заказчика и т.п., адрес, телефон) | |
_________________________________________________________________________________________________ | |
Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо) _________________________________________ (наименование, адрес, телефон) | |
Территория обслуживания __________________________________________________________________________ (участок автомобильной дороги, улицы) | |
Установлено:
N п/п | Адрес (км, N дома) | Недостатки | Ответственный за устранение (организация, должность, ф.и.о.) | |
| справа | слева |
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предлагается устранить выявленные недостатки в установленные сроки, результаты комплексной проверки рассмотреть _____________________________________________________________________________________ (дата место рассмотрения материалов проверки) | |
Комиссия в составе: | |
| Председатель ___________________________________________________ (подпись) |
| Члены комиссии: _________________________________________________ (подпись) |
| ________________________________________________ |
Особые мнения членов комиссии: ___________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________________________________ | |