СПИСКИ
больных, централизованно получающих инсулины,
средства для их введения, средства диагностики
для лечения сахарного диабета
Дата ________________________ | |
ЛПУ, код _______________________ | Врач ________________________ |
Ф.И.О. больного | Получаемый препарат | Доза ед./сут. | Изменения вида и дозы препарата | Примечания: (категория льготы) |
__________________________ | _________ | ______ |
Ф.И.О. врача, проверившего | Подпись | Дата |
__________________________ | _________ | ______ |
Ф.И.О. руководителя | Подпись | Дата |
М.П. |