1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
2. Место работы
__________________________________________________________________
______________________________________________
3. Должность
__________________________________________________________________
______________________________________________
4. Пол_________________
5. Дата рождения__________________________
(число, месяц, год) |
6. Какими наградами города Хабаровска
награжден(а), даты и номера распоряжений о
награждении
___________________________________________________________
_________________________________________
7. Общий трудовой стаж____________________________________
_______________________________________
8. Описание заслуг перед городом
_______________________________________________________
______________________________________
______________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Должностное лицо, вносящее предложение о награждении
_____________________________________________________
_____________________________________
Дата
М.П.