ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательной Думы Хабаровского края
"__" __________________ года
(дата голосования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от
избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
или род занятий; если кандидат
является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с
указанием наименования
соответствующего представительного
органа)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес