Приложение 1
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 5 февраля 1996 года N 4
В Избирательную комиссию
Ханты-Мансийского автономного округа
от_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, основное место работы или службы
_______________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), занимаемая должность,
_______________________________________________________________________________________
сведения о неснятых или непогашенных судимостях с указанием номера (номеров) и наименования
_______________________________________________________________________________________
статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был
_______________________________________________________________________________________
осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами
_______________________________________________________________________________________
уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного
_______________________________________________________________________________________
государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за
_______________________________________________________________________________________
действия, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
_______________________________________________________________________________________
гражданство, в том числе гражданство иностранного государства с указанием даты
_______________________________________________________________________________________
и оснований его приобретения)
прошу зарегистрировать меня кандидатом в депутаты Думы Ханты-Мансийского автономного округа по единому пятимандатному
избирательному округу.
Дата "__" ________________ г.
Подпись___________________