1.

Фамилия _______________________________________________________

имя, отчество _________________________________________________

2.

Должность, место работы _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(точное наименование объединения, учреждения, организации)

__________________________________________________________________

3.

Пол ________________

4.

Дата рождения _________________________

(число, месяц, год)

5.

Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,
район, поселок, село, деревня)

__________________________________________________________________

6.

Образование ___________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)

7.

Ученая степень, ученое звание _________________________________

8.

Какими   государственными   наградами   награжден(а)   и   даты награждений

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9.

Домашний адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

10.

Общий стаж __________________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе __________________________________

11.

Трудовая деятельность  (включая  учебу   в  высших  и  средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Сведения в п.п. 1-11 - соответствуют  данным  трудовой  книжки.

М.П.

______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12.

Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого к награждению.

Кандидатура ________________________________________ рекомендована советом образовательного учреждения, ученым советом, педагогическим советом, собранием коллектива, другим коллегиальным органом ___________________________________

________________________________________________________________________

(наименование объединения, учреждения, организации)

________________________________________________________________________

(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель учреждения,
организации

Председатель собрания
коллектива, совета, другого
коллегиального органа

__________________________

__________________________

(подпись)

(подпись)

__________________________

__________________________

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)

М.П.

 " __ " _________ ____ г.

________________________________________________________________________

(руководитель объединения, учреждения, организации, являющегося учредителем государственного образовательного учреждения, организации, глава города, района края, на территории которого расположено муниципальное образовательное учреждение, организация)

__________________________

__________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

 " __ " _________ ____ г.