• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
  

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
  

ПРИКАЗ

от 9 февраля 2001 года N 99-орг

Об утверждении Временного положения о системе
управления качеством медицинской помощи в части
ведомственного контроля на территории
Красноярского края
     

____________________________________________________________________
Утратил силу с 25 июля 2012 года на основании Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 25.07.2012 N 361-орг.
____________________________________________________________________

В соответствии с постановлением Правительства РФ "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 05.11.1997 N 1387, Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, утв. распоряжением Правительства РФ от 31.08.2000 N 1202-р и приказом министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 17.12.1997 N 374, в целях повышения качества и эффективности медицинской помощи и совершенствования системы контроля качества медицинской помощи,

приказываю:

1. Утвердить Временное положение о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края (далее - Временное положение прилагается).

2. Начальникам отделов управления здравоохранения администрации края, главным специалистам управления здравоохранения администрации края:

2.1. Организовать работу по повышению качества медицинской помощи в соответствии с Временным положением.

2.2. Осуществлять контроль за проведением мониторинга качества медицинской помощи по критериям эффективности работы служб в органах и учреждениях здравоохранения.

3. Руководителям органов и учреждений здравоохранения:

3.1. Разработать и утвердить положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля с учетом специфики учреждений в соответствии с Временным положением в срок до 01 апреля 2001 года.

3.2. Проводить мониторинг качества медицинской помощи по критериям эффективности работы служб в соответствии с Временным положением, представлять информацию о качестве медицинской помощи по результатам мониторинга и предложения о внесении изменений и дополнений во Временное положение в бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской деятельности управления здравоохранения администрации края ежеквартально до 10 числа следующего за отчетным периодом месяца.

4. Начальнику отдела аккредитации краевого бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской помощи Голубевой Т.Н. проводить мониторинг качества медицинской помощи на территории Красноярского края по критериям эффективности работы служб в соответствии с Временным положением.

5. Членам рабочих групп по подготовке проекта положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края (Приказ УЗ от 08.11.2000 N 383-орг) и по подготовке проекта положения о системе управления качеством медицинской помощи в части вневедомственного контроля (Приказ УЗ от 08.11.2000 N 382-орг) вносить предложения о внесении изменений и дополнений во Временное положение с прилагаемым к ним обоснованием руководителю рабочей группы ежемесячно до 10 числа следующего за отчетным месяца.

6. Заместителю начальника управления здравоохранения администрации края начальнику краевого бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской деятельности И.С. Сычевой в соответствии с настоящим приказом продолжить работу над Временным положением с учетом предложений руководителей органов и учреждений здравоохранения в 2001 году.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя начальника управления здравоохранения администрации края по лечебно - профилактической помощи взрослому и детскому населению К.А. Виноградова и заместителя начальника управления здравоохранения администрации края начальника краевого бюро по лицензированию, аккредитации и контролю качества медицинской деятельности И.С. Сычеву.

  Начальник управления
     И.А.Шнайдер


     УТВЕРЖДЕНО
     приказом по Управлению здравоохранения
     администрации края
     от 9 февраля 2001 года N 99-орг

Временное положение о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края

г. Красноярск 2001 год

Введение


В последние годы во всем мире, а в нашей стране особенно, в связи с экономическими преобразованиями и реформированием системы здравоохранения, значительно возрос интерес к проблеме обеспечения качества медицинской помощи.

Введение системы обязательного медицинского страхования, развитие рынка медицинских услуг, расширение правовой основы для защиты прав пациентов на высококачественную медицинскую помощь - все это обусловливает необходимость более эффективного использования ресурсов здравоохранения с одновременным повышением качества медицинского обслуживания.

Создание действенной системы контроля качества медицинской помощи и поиск наиболее оптимальных форм взаимодействия участков медицинского страхования для принятия согласованных решений будут обеспечивать гарантии прав граждан в области охраны здоровья.

В тоже время следует подчеркнуть многогранность проблемы обеспечения качества медицинской помощи, включающей такие аспекты, как методические подходы и организационные технологии оценки качества медицинской помощи, организация ведомственного и вневедомственного контроля качества, использование стандартов для оценки качества медицинской помощи, ресурсное обеспечение лечебно - профилактических учреждений как условие обеспечения качества медицинской помощи, лицензирования, аккредитации медицинской деятельности, квалификации врача и аттестации медицинских кадров, стимулирование высокого качества и интенсивности труда медицинского персонала.

Система контроля позволит улучшить качество медицинской помощи населению, способствует более рациональному и эффективному использованию ресурсов, структурной реорганизации служб здравоохранения, лучшему технологическому оснащению лечебно - диагностического процесса в ЛПУ.

Действенность контроля качества и всех усилий по поводу качества оказания медицинской помощи в значительной степени зависит от критериев и методики, которые используются при оценке проводимых мероприятий и их результатов.

Обеспечение качества медицинской помощи ставит задачи (ВОЗ):

- выполнение профессиональной функции (технологическое качество);

- использование ресурсов (техническое качество);

- контроль степени риска (опасность травмы или возникновение другого заболевания в результате медицинских вмешательств);

- удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Качество медицинской помощи, оказываемой населению конкретным медицинским учреждением, характеризуют:

- разнообразие ассортимента медицинских услуг пациентам;

- уровень медицинской результативности услуг;

- качество обслуживания (отношение к больному, качество оборудования, комфортность и т.д.).

Обеспечить повышение качества и эффективность медицинской помощи возможно только посредством оптимизации управления объектами здравоохранения. Для этого необходимо правильно выполнить сложнейший комплекс управленческих функций, среди которых ключевую роль играет оценка деятельности управляемых объектов. В связи с этим актуальность создания систем оценки деятельности объектов здравоохранения (от отдельного работника до отрасли в целом) не вызывает сомнений.

Главным является метод сравнительного количественного анализа данных, отражающих фактическую производственную деятельность оцениваемого объекта, и нормативных, стандартных, средних показателей.

Утверждаемые нормативные показатели, алгоритмы действия требуют, чтобы в каждом медицинском учреждении постоянно функционировала система обеспечения качества медицинской помощи. Она включает процедуры выявления разнообразных отклонений качества, анализ их причин, а также разработку и внедрение механизмов по их устранению и предотвращению новых нарушений.

Программа обеспечения качества пересматривается ежегодно. Этим, как правило, руководит контрольно - экспертная подкомиссия, лечебно - контрольная подкомиссия или экспертный Совет, координирующий деятельность по обеспечению качества в каждом из подразделений лечебно - профилактического учреждения.

Основной позицией современного управления качеством является корректное выполнение всех требований одновременно. Это позволяет:

сократить расходы на экспертизу (инспекцию), уменьшив общий объем проводимой работы до 20 - 30%;

а также увеличить усилия и объем работы, направленные на профилактику и выявление недостатков (контроль процесса);

предупреждать появление дефектов прежде, чем их придется устранять;

развивать и поддерживать надежные процессы, обеспечивая минимальные усилия инспекции на конечных результатах, сведя ее к минимуму.

Следует отметить, что чем более развита и совершенна система ведомственного контроля, тем менее затратна и эффективна система вневедомственного контроля.

Влиять на качество оказываемой медицинской помощи населению, добиваться исправления дефектов возможно через ряд рычагов:

- Финансовый рычаг - гибкая, четкая легитимная система "штрафных санкций" за нарушения, дефекты и система поощрения.

- Лицензионно - аккредитационный рычаг - дает возможность ходатайствовать перед соответствующей комиссией, органами здравоохранения о повышении категории соответствия, в т.ч. по конкретным видам (службам) или о снижении категории ЛПУ при наличии серьезных дефектов, в т.ч. об исключении ряда манипуляций, уменьшения объема оказываемой медицинской помощи при выявлении серьезных нарушений и др. в соответствии с законодательством.

- "Паблисити" - обнародование рейтингов ЛПУ и специалистов с точки зрения профессиональной компетенции и добросовестности.

Ведомственный контроль должен занять свое определенное место в общегосударственных программах, обеспечивающих контроль всех составляющих медицинской помощи по структуре, процессу, результату и затрагивать все направления деятельности.

Общие понятия

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Характеристика качества:

- адекватность

- доступность

- преемственность и непрерывность

- действенность

- результативность

- эффективность

- безопасность

- своевременность

- способность удовлетворить ожидания и потребности

- стабильность процесса и результата

- постоянное совершенствование и улучшение.

Адекватность - применение мер, технологий и использование ресурсов, в качественном и количественном отношении достаточных для достижения желаемых целей.

Доступность - выявляется наличие или отсутствие требуемых видов медицинской помощи и услуг.

Преемственность и непрерывность - понятие, относящееся к функционированию системы здравоохранения, отражающее степень соблюдения координации медицинской помощи пациенту (медицинское вмешательство) между практикующими специалистами, организациями, а также на протяжении во времени. Иначе говоря, это обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оздоровления пациентов.

Действенность, сила воздействия - степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в строго контролируемых и наблюдаемых условиях.

Результативность - степень, в которой медицинские вмешательства (учитывая современный уровень знаний) улучшают здоровье в обычных практических условиях. Обстоятельства, которые определяют различие между обычными условиями оказания помощи и контролируемыми клиническими испытаниями, включают сопутствующие заболевания пациентов, вследствие чего невозможно точно предсказать, будет ли пациент придерживаться схемы лечения, а также различия в практике представителей медицинских услуг.

Оценка качества - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Обеспечение качества - виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять имеющиеся или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов.

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Индикатор качества - показатель, который применяется для оценки качества медицинской помощи. Индикаторы качества: доля случаев повторной госпитализации, доля врачей и ЛПУ, выполняющих клинические руководства, рейтинги удовлетворенности пациентов медицинской помощью и др.

Управление качеством - часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворенности.

Система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Стандартизация лечебно - диагностического процесса - определение контрольных, реально достигаемых результатов оказания медицинских услуг в соответствии с видами медицинской помощи по структурным подразделениям.

Основанием для предъявления претензий и принятия управленческих решений является такое действие или бездействие медработника, которое способствовало или могло способствовать:

- увеличению риска прогрессирования исходного заболевания;

- возникновению нового патологического процесса;

- неоптимальному использованию ресурсов медицины;

- неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

Типовое положение о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом РФ "О защите прав потребителей", постановлением Правительства РФ "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 05.11.1997 N 1387, Концепцией охраны здоровья населения РФ на период 2005 года, утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.08.2000 N 1202-Р, приказом МЗ РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ФОМС) от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Минздравмедпрома России от 13.01.1995 N 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", приказом МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ от 06.10.1998 N 291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности" и другими нормативно - правовыми актами. Положение устанавливает единые методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Красноярского края.

1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально - технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой лечебно - профилактическими учреждениями любой формы собственности (далее по тексту - ЛПУ). В процессе контроля качества медицинских услуг определяется степень их соответствия технологиям проведения, утвержденным отраслевыми руководящими документами, в том числе территориальными требованиями.

1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы (Приложение N 1 к Положению):

- соответствие организации медицинской деятельности учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных актов;

- уровень профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников, выполнение программы повышения квалификации персонала;

- оценка состояния материально - технических ресурсов ЛПУ;

- соответствие деятельности учреждения условиям функциональной и санитарной безопасности;

- оценка организации фармакологического контроля;

- учет конечных результатов медицинской деятельности;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью;

- сбор информации о качестве медицинской помощи на данном иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе);

- принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений;

- контроль за реализацией управленческих решений и проведение, в случае необходимости, корректировочных мероприятий.

1.5. Ведомственный контроль за оказанием медицинской помощью может осуществляться в виде: планового контроля, целевого контроля, предупредительного контроля, контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту:

1.5.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану - графику, на основании действующих отраслевых, территориальных и внутриучрежденческих приказов:

- контроль выполнения требований санэпидрежима;

- контроль за фармпорядком;

- контроль за организацией лечебного питания;

- контроль за исполнением распоряжений администрации и т.д.

1.5.2. Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества:

- оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов;

- анализ летальности;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ послеоперационных осложнений;

- анализ жалоб пациентов.

1.5.3. Предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно - диагностического контроля для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи:

- контроль за осуществлением профилактики внутрибольничных инфекций;

- подготовка и осуществлением работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;

- контроль за рациональным использованием лекарственных средств;

- подготовка и проведение ЛКК, п/анатомических конференций;

- анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.

1.5.4. Контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

1.6. Уровни внутреннего (ведомственного) контроля (Приложение N 2 к Положению):

- самоконтроль - лечащий врач;

- первый - заведующий отделением, в т.ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра;

- второй - заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по клинико - экспертной работе, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико - экспертная комиссия лечебно - профилактического учреждения, контрольно - экспертная подкомиссия, лечебно - контрольная подкомиссия и др.);

- третий - экспертный совет, в состав экспертного совета медицинского учреждения входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач медицинского учреждения.

1.7. Принципиальным в системе управления и контроля текущих процессов является активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно для каждого работника и подразделения в целом.

1.8. Моделирование взаимодействия служб лечебно - профилактического учреждения между собой (врач - сестра; врач - врач: одной специальности; участковый врач - врач узкой специальности; отделение - отделение); использование системного анализа имеет значение для решения следующих вопросов управления здравоохранением:

- оптимизация оценки деятельности учреждения; в том числе оценки связанных между собой показателей;

- оценка последствия различных управляющих воздействий (приказов, инструкций и др.), в том числе избегая появления противоречивых и неподготовленных приказов, инструкций и других рекомендаций;

- оптимизации распределения средств лечебно - профилактического учреждения между службами с учетом их функционального взаимодействия, возможности частичной взаимозамещаемости одних ресурсов другими;

- совершенствование деятельности служб лечебно - профилактического учреждения по обеспечению преемственности, этапности, последовательности в лечебно - профилактическом, лечебно - диагностическом процессе, уменьшения дублирования, затягивания, противодействий в различных рекомендациях, назначениях и др.

1.9. Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения, а не на поиск виновных с целью их наказания, своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.

1.9.1. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию.

2. Порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

2.1. Функции контроля за эффективностью и повышением качества медицинской помощи осуществляют должностные лица лечебно - профилактических учреждений и территориальных органов управления здравоохранением.

2.2. В соответствии с общим положением (п. 1.6), контроль качества медицинской помощи осуществляется лечащими врачами лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности.

Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль качества медицинской помощи на всех этапах лечебно - диагностического процесса (самоконтроль), что определяет его особую роль в экспертном процессе и ставит перед ним ряд задач, от решения которых зависит проведение лечебно - диагностического процесса надлежащего качества, а также решение вопросов своевременного повышения квалификации, экспертной подготовки, повышения знания и умения правильно и в полном объеме выполнять конкретные технологии. Лечащий врач в ходе проведения лечебно - диагностического процесса:

- определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья пациента, характера и условий выполняемой работы, а также социальных факторов;

- отражает в первичных медицинских документах жалобы пациента, анамнестические и объективные данные;

- назначает необходимые обследования и консультации;

- формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем;

- назначает лечебно - оздоровительные мероприятия, вид лечебно - охранительного режима;

- определяет сроки временной нетрудоспособности пациента, учитывая его индивидуальность, особенности течения заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний;

- отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

- выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;

- своевременно направляет пациента для консультации на клинико - экспертную комиссию для решения экспертных вопросов;

- своевременно направляет пациента для консультации на медико - социальную экспертизу;

- осуществляет диспансеризацию пациентов;

- "оценивает" результаты своей работы, проводя анализ деятельности;

- принимает участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на устранение выявленных дефектов;

- осуществляет контроль и руководство работой среднего медицинского персонала.

2.2.1. Самоконтроль на входе предполагает, что врач принимая больных в поликлинике, стационаре или других типах ЛПУ, ретроспективно оценивает качественные и количественные характеристики (объективный статус при первичном осмотре) лечащим врачом, своевременность поступления, технология процесса, сопутствующие патологии, правильность тактики обследования и лечения больного, дефекты помощи на предыдущих этапах), связанные с оказанием медицинской помощи на разных этапах, повлиявшие на состояние больного при поступлении.

Контроль на входе предполагает также анализ затрат времени с момента поступления больного в приемное отделение до перевода в клиническое отделение, а также с момента поступления в клиническое отделение до осмотра лечащим врачом и т.д.

Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи, алгоритмов действия.

Самоконтроль включает в себя сбор информации о дефектах лечебно - диагностического процесса на входе, непосредственно при диагностике и лечении и на выходе.

2.2.2. При выявлении дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе заполняется карта дефектов (Приложение N 3 к Положению).

2.2.3. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно - диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные МЗ РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства.

2.2.4. Диагностические службы также осуществляют контроль качества на основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими стандартами.

2.3. Заведующие отделениями подразделений медицинских учреждений (предприятий):

- осуществляют постоянный контроль за исполнением специалистами функций по организации и проведению лечебно - диагностического процесса;

- проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляют экспертную оценку медицинской документации по законченному случаю;

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в лечебных и вспомогательных подразделениях;

- осуществляют контроль за своевременным повышением квалификации специалистов подразделения;

- анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;

- анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей;

- осуществляют контроль за состоянием и использованием материально - технических ресурсов;

- осуществляют контроль за организацией и соблюдением санитарно - эпидемиологического режима;

- осуществляют контроль за организацией лечебного питания;

- осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль за полнотой и качеством интерпретаций полученных результатов диагностических служб (за качеством исполнения рентгенограмм, томограмм, жестких копий физиологических кривых и т.д.);

- осуществляют контроль за соответствием выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- осуществляют контроль за своевременностью проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований;

- осуществляют контроль за своевременностью технического обслуживания и качества состояния медицинской аппаратуры;

- осуществляют контроль за сопоставлением результатов однонаправленных исследований (рентгенологическое исследование желудка - фиброгастроскопия, фонокардиография - эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов - допплеровское исследование сосудов и т.д.), принимают участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов.

При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.

При наличии в штатном расписании "внутреннего" эксперта по качеству, данный специалист проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи по профилям в соответствии с имеющейся квалификацией, а также осуществляет экспертную оценку организации лечебно - диагностического процесса во взаимодействии в соответствии со структурой учреждения, в том числе при экспертизе медицинской документации по законченному случаю.

2.3.1. Главная медицинская сестра в медицинском учреждении (предприятии) ежемесячно осуществляет контроль в соответствии с требованиями:

- за ведением медицинской документации;

- за организацией работы в сфере обращения с лекарственными средствами;

- за соблюдением санитарно - эпидемиологического и санитарно - гигиенического режимов;

- за соблюдением лечебно - охранительного режима;

- за соблюдением технологии сестринских манипуляций;

- за организацией лечебного питания;

- за соблюдением технологии подготовки пациентов к исследованиям;

- за соблюдением технологии забора материала для лабораторных исследований;

- за проведением обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях;

- за уровнем знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- за предстерилизационной обработкой медицинского инструментария;

- организует контроль за работой младшего медицинского персонала. Участвует:

- в проведении административных обходов с главным врачом и его заместителями;

- в проведении целенаправленного обхода - при наличии жалоб.

2.4. Заместители руководителя медицинского учреждения (предприятия):

- осуществляют выборочный контроль качества медицинской помощи, текущий и по законченным случаям (по медицинской документации, а также при личном осмотре пациентов);

- организуют и принимают участие в решении сложных клинико - экспертных вопросов;

- анализируют клинико - экспертные ошибки;

- учитывают и анализируют расхождения экспертных решений, дефектов, в том числе и нарушения порядка направления пациентов на медико - социальную экспертизу;

- проводят анализ работы структурных подразделений по качественным показателям;

- обеспечивают оперативное управление действиями персонала и пациентов;

- выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий;

- координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и пациента;

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в подразделениях медицинского учреждения (предприятия);

- осуществляют контроль за организацией лечебного питания;

- осуществляют оценку состояния и использования материально - технических ресурсов;

- осуществляют контроль за организацией санитарно - эпидемиологического режима;

- осуществляют контроль за обеспечением и использованием лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль за организацией и соблюдением фарм. порядка;

- осуществляют контроль за организацией работы вспомогательных служб;

- изучают удовлетворенность пациентов, их взаимодействие с системой здравоохранения;

- в ходе контроля выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их исключению.

2.5. Экспертный совет:

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины;

- анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно - диагностического, профилактического процесса, в том числе по нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом возможностей медицинского учреждения и взаимодействия с системой здравоохранения;

- проводит анализ полноты и качества ведения больного на догоспитальном этапе;

- анализирует работу по запущенным случаям заболевания;

- организует сбор и анализ информации по уровням контроля качества;

- формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально - технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно - технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов, расширение дневного стационара поликлиники и др.);

- проводит работу по разработке Положения о системе контроля качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- разрабатывает и обосновывает мероприятия по изменению структуры медицинского учреждения, а также предложения по улучшению качества медицинской помощи для органа управления здравоохранения;

- формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для согласительной комиссии системы ОМС;

- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного контроля качества медицинской помощи с отработкой мероприятий по улучшению системы контроля качества медицинской помощи;

- формирует предложения по корректировке критериев эффективности работы служб и учреждения.

2.6. Контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (предприятиях) осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации.

В целях эффективной работы по разбору врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима организация качественной работы лечебно - контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

2.7. Экспертиза качества технологии оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям, по первичной медицинской документации (Приложение N 4 к Положению), при необходимости проводится очная экспертиза.

2.8. Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления больных на клинико - экспертную комиссию и медико - социальную экспертизу;

- с расхождением диагнозов;

- с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;

- применение сильнодействующих препаратов и препаратов с высоким риском побочного действия;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.

2.9. Критерием оценки качества работы на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента перед выпиской, у среднего медицинского персонала - качество выполнения врачебных назначений, процедур, манипуляций ухода за больными на основе алгоритмов и технологии лечебного процесса.

2.10. Необходимо учитывать, что снижение качества лечения может зависеть от дефектов в работе лечебно - диагностических и вспомогательных подразделений. В этом случае лечебное отделение может предъявить им претензии.

2.10.1. Основанием для предъявления претензий к лечебно - диагностическим и вспомогательным подразделениям может быть:

- недостоверные анализы, приведшие к дополнительным исследованиям;

- неинформативные, некачественные рентгенологические снимки, дублирование;

- необоснованный отказ или несвоевременное проведение исследований;

- несвоевременно диагностированные неотложные состояния (тяжелые нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда и др.);

- осложнения во время и после проведения всех видов вмешательств (анестезиологических, эндоскопических, детоксикационных и т.д.);

- несвоевременные, либо с низким качеством проведенные консультации как врачами отделения, так и "узкими" специалистами;

- осложнения по вине медицинского персонала (трансфузиология, постинъекционные абсцессы, внутрибольничная инфекция).

2.11. Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую экспертизу (100%) всех законченных случаев госпитализации в течение месяца.

2.12. Заведующий амбулаторно - поликлиническим подразделением осуществляет текущую экспертизу - не менее 200 экспертиз от законченных случаев по всем видам медицинской помощи (для заведующих подразделений консультативных поликлиник - не менее 300 экспертиз) в течение месяца.

2.13. Заведующими отделениями заполняется "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи" (Приложение N 5 к Положению). "Протокол экспертной оценки медицинской помощи" (Приложение N 6 к Положению).

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки лечебно - диагностического процесса", включающая последовательный анализ основных разделов врачебного процесса: постановка диагноза, лечение, преемственность и т.д. При заполнении карты эксперт должен высказаться об обнаруженных им врачебных ошибках и последствиях, повлиявших на состояние пациентов, рациональное расходование ресурсов.

2.13.1. "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи" на пролеченного больного вместе с медицинской картой передается на экспертизу заместителю главного врача по клинико - экспертной работе или лечебной работе.

2.14. Заведующий диагностическим подразделением осуществляет текущий контроль 5% врачебных заключений (по первичным медицинским документам) в течение месяца, в ходе указанного контроля заведующими отделениями при необходимости проводятся контрольные повторные диагностические исследования, особое внимание уделяется случаям с диагностически сложной патологией.

2.14.1. В клинико - диагностических лабораториях система контроля качества является неотъемлемой частью систематического внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и безусловное участие в Федеральной системе внешней оценки качества. Контроль качества выполняется по гематологическим, биохимическим и иммуноферментным методам с использованием контрольных фирменных материалов.

2.15. Заместители руководителя учреждения по клинико - экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно - поликлинической помощи проводят не менее 30 - 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение квартала, включая случаи обязательной экспертизы.

2.16. Совместно с руководителями подразделений на основании протоколов экспертной оценки медицинской помощи, заместители главного врача проводят анализ работы каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, что является - протоколом второй ступени контроля качества.

2.17. Результаты работы экспертного совета оформляются протоколом, принимаются управленческие решения (указание, приказ и др.).

2.18. Население, в случае возникновения у них претензий к медицинской помощи, оказываемой в учреждении здравоохранения, должно быть информированным о возможности обращения в экспертную комиссию медицинского учреждения, а также экспертную комиссию, обеспечивающую контроль за деятельностью медицинского учреждения.

2.19. При оценке работы структурного подразделения медицинского учреждения, показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются критериями эффективности работы службы (Приложение N 7 - 48 к Положению).

2.20. При формировании и оценке системы контроля качества медицинской помощи в учреждении необходимо руководствоваться основными направлениями экспертизы качества медицинской помощи (Приложение N 49, 50 к Положению).

2.21. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников в соответствии с действующими нормативно - правовыми актами (Приложения N 51 - 53 к положению).

2.22.1. Администрации медицинских учреждений (предприятий) необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.

2.23. При формировании системы управления качеством медицинской помощи необходим определенный набор документов (Приложение N 54 к Положению).

3. Технология оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении, в том числе по видам медицинской деятельности

3.1. Общие положения


3.1.1. Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.

3.1.2. Метод экспертных оценок по праву считается одним из наиболее оперативных и доступных. Однако следует учитывать, что достоверность результатов в значительной степени зависит от квалификации экспертов, качества программы экспертизы, а также качества той информации, по которой проводится оценка.

3.1.3. Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так называемый коэффициент соответствия, который будет складываться из коэффициентов соответствия:

кадрового потенциала (КС кп); коэффициента соответствия материально - технического обеспечения (КС материально - технической базы и КС оснащения), которые определяются в соответствии с технологией процедуры аккредитации;

оценки санитарно - эпидемиологического режима (КС спэр), оценки организации лечебного питания (Коп), оценки организации лекарственного обеспечения и работе по разделу клинической фармакологии (КС локф); оценки организации фармацевтического порядка (КС оф); уровня качества медицинской помощи и по видам медицинской деятельности; критериев эффективности деятельности учреждения (КС результативности).

Выше указанные коэффициенты соответствия, кроме коэффициента соответствия кадрового потенциала находятся путем деления фактических баллов на количество рассматриваемых позиций - по формуле

Факт
КС = -------------------------------------
сумма рассматриваемых позиций (рп)

Коэффициент не должен превышать 1.0. В том случае, если показатель превышает 1.0 - КС рассчитывается по формуле: 2 - Ф/С (в основном это касается показателей, значение которых следует уменьшать - летальность, младенческая смертность, инвалидность и др.).

В том случае, если в таблице имеется ранг (каждому критерию экспертным путем присваивается определенный коэффициент значимости или ранг (Р) от 1 до 5 (с учетом его значимости), то показатель по каждому критерию рассчитывается путем умножения коэффициента соответствия (КС) на его ранг (КС = КС1 x Р), в целом по службе коэффициент соответствия определяется как отношение суммы КС к сумме рангов:

Сумма КС
КС = --------------
сумма рангов

В соответствии с изложенным для оценки качества (ОК) медицинской помощи в целом по учреждению и службам необходимо использовать приведенную ниже формулу:

КСкп + КСмтб + КСосн. + КСспэр + КСоп + КСлокф + КСоф + УКЛ + КСрез.
ОК = ---------------------------------------------------------------------

Сумма рассматриваемых позиций (рп)


3.1.4. Оценка санитарно - эпидемиологического режима, организации фарм. порядка, лечебного питания, экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется в соответствии с примерными схемами оценок, разработанных в соответствии с нормативными документами (приложение N 55 - 58 к Положению).

3.1.5. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью учитывают по количеству обоснованных жалоб. За каждую обоснованную жалобу снимается 0.1 балла от общего показателя оценки качества медицинской помощи службы или учреждения, в зависимости от характера жалобы.

3.1.6. Оценка качества медицинской помощи по службам и учреждению в целом выводится усредненная за полугодие по всем рассматриваемым позициям в соответствии со спецификой учреждения.

3.2. Методика определения уровня качества лечения (диспансеризации)


3.2.1. Определение уровня качества оказываемой пациентам медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом (Приложение N 59, 60 к приложению).

3.2.2. Результаты текущего внутреннего контроля отражают качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному диагнозу.

3.2.3. Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка выраженная в цифровых данных от 0 до 1.

3.2.4. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используется следующая формула:

ОНМД + ОК ОНМД + ОК
УКЛ = ---------- УКД = ----------
2 2


где:

УКЛ - уровень качества лечения,

УКД - уровень качества диспансеризации,

ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации).

ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ,

где:

ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентам на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.

В соответствии с изложенным, эксперты предлагают ввести следующие весовые индексы для ОНМД - 1, в т.ч. ОДМ - 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ - 0,4 и для ОК - 1.

Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид:

0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК
УКЛ (УКД) = ---------------------------------
2


Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо.

3.2.5. Экспертное заключение формируется с использованием шкал:

Шкала оценки набора диагностических мероприятий

- диагностическое обследование не проводилось 0

- выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25,

- обследование проведено наполовину 0,50,

- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75,

- обследование проведено полностью 1.0.


Шкала оценки диагноза


- несоответствие поставленного диагноза клинико - диагностическим данным 0,0,

- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 0,5,

- поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 0,75,

- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 1,0.

Шкала оценки и набора лечебно - оздоровительных мероприятий


- лечебно - диагностические мероприятия практически не проводились 0,0,

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 0,25,

- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5,

- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75,

- набор лечебно - оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0.


Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации

- ожидаемые результаты лечебно - диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0

- незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 0,5

- достигнуты ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей 0,75

- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 1,0.

3.2.6. Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае эксперты предлагают весовой индекс ОДМ взять равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1.

0,9 ОДМ + 0,1 ОД + ОК
УКЛ = ----------------------
2

где:

УКЛ - уровень качества лечения,

ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОК - оценка качества лечения.

3.2.7. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории по Смолянникову уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

3.2.8. В случаях применения не лицензированных лечебно - диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

3.2.9. В случаях выявления дефектов в оформлении первичной медицинской документации и преемственности от общего УКЛ отнимаются баллы от 0,01 - 0,05.

3.2.10. В случае для уточнения развернутого диагноза хронической патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные диагностические мероприятия в условиях стационара, так как клинические проявления хронической, часто прогрессирующей патологии, как правило, результат глубоких, значительных морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах. Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В тоже время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и даже не решающим, следовательно в оценке конечного результата ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае эксперты предлагают весовой индекс ОДМ взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ - 0,3.

ОДМ + 0,7 ОД + 0,3 ОЛМ
УКЛ = ------------------------
2

3.2.11. На основе ежедневного выборочного контроля лечебно - диагностического процесса и конечного результата определяется интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за квартал, полугодие и т.д.

3.3. Методика оценки качества лабораторных исследований

3.3.1. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований проводится в соответствии с "Руководством по качеству клинических лабораторных исследований" учреждения, которое разрабатывается в соответствии с типовой моделью (Приказ МЗ РФ N 45 от 7.02.2000 "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации").

3.3.2. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований состоит в экспертизе качества приборов, реагентов, стандартных образцов (калибровочных и контрольных материалов), лабораторного оборудования и другого оснащения предназначенного для использования в клинико - диагностических лабораториях, степени соответствия метрологического обеспечения средств измерения, ежегодного участия в ФСВОК и ее результаты, использования унифицированных методов, использования аттестованных диагностических наборов.

3.3.3. На качество лабораторных исследований большое влияние оказывает техническое состояние лабораторного оборудования, в связи с этим оценивается степень соответствия метрологического обеспечения средств измерения, которая оценивается по наличию свидетельств о поверке (к аппаратам не подлежащих клеймению) и по отметкам на самих аппаратах. Коэффициент соответствия метрологического контроля средств измерения (КС мкси) оценивается по следующей формуле

количество аппаратов, прошедших метрологический контроль
КС мкси = --------------------------------------------------------

Количество аппаратов, подлежащих метрологическому контролю

3.3.4. Оценка проведения внутрилабораторного и межлабораторного контроля качества лабораторных исследований проводится за год.

Оценка внутрилабораторного и межлабораторного контроля качества лабораторных исследований слагается из качества исследований и количества контролируемых методов исследования. Проводится оценка морфологических и количественных видов исследований (по 10 ед. для каждого вида).

Морфологические виды исследования оцениваются по следующим группам признаков: гематологические, где учитывается качество приготовления мазка, подсчет лейкоформулы и описание форменных элементов.

Заключение по проведению внутрилабораторного и межлабораторного контроля качества лабораторных исследований формируется с использованием шкал:


Шкала оценки качества диагностического материала:

- качества техники нанесения мазка (ТНМ);

- качества фиксации (КФ);

- качества окраски мазка (КОМ).

Оценка техники качества нанесения мазка (ТНМ):

- замечаний нет 1,0

- мазок толстый, занимает менее 3/4 стекла отсутствует "свободный край" 0,75

Оценка качества фиксации мазка (ФМ):

- замечаний нет 1,0

- мазок недофиксирован, не во всех полях зрения просматривается специфическая зернистость лейкоцитов 0,75

- мазок не зафиксирован, ядра "лохматые", контуры ядер нечеткие, плохо просматривается специфическая зернистость лейкоцитов 0,5

Оценка качества окраски мазка (КОМ):

- замечаний нет 1,0

- клеточные элементы перекрашены или недокрашены, но морфологически распознаваемы 0,75

- морфологически клетки трудно распознаваемы, правильный подсчет лейкоформулы затруднен, описание морфологии клеток красной крови сделать невозможно 0,5

Оценка результата подсчета лейкоформулы и описание морфологии элементов крови (РП):

- замечаний нет, результат счета отклоняется от среднеквадратичной величины до 2,0 S 1,0

- отклонение от результата до 2,0 S, имеются замечания в описании морфологии клеточных элементов или имеющиеся изменения не указаны. Отклонение не повлияло на тактику лечения больного 0,75

- отклонение от результата более 2,0 S, нет описания имеющихся изменений клеточных элементов 0,5

Оценка качества исследования (КС влк - проведения внутрилабораторного контроля) проводится с применением формулы:


ТНМ + ФМ + КОМ + РП
КС влк = -------------------
4


Оценка правильности гематологических методов проводится по контрольным материалам для гемоглобина, лейкоцитов и эритроцитов.

Оценка правильности клинических методов исследования проводится по контрольным материалам для определения белка и глюкозы в моче.

Оценка качества биохимических исследований проводится по контрольным материалам (наборам) путем сравнения результатов, полученных в лаборатории, с паспортными данными контрольного материала и установления допустимых границ отклонения от среднеквадратичной величины (Х +/- 2 S)

- результат совпадает или отклонение до 2,0 S 1,0

- результат не совпадает или отклонение более 2,0 S - 0,5.

Оценка правильности проводится для определения: белка крови, аминотрансфераз, амилазы, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, глюкозы, хлоридов. Для других методов оценивается степень воспроизводимости.

3.3.5. Оцениваются коэффициенты вариации полученные в КДЛ при проведении внутрилабораторного контроля качества с утвержденными Временными нормами точности клинических лабораторных исследований (Приложение N 3 приказа МЗ РФ N 45 от 7.02.2000).

3.3.6. Оценивается ежегодное участие в ФСВОК и ее результаты (КС фсвок).

3.3.7. В соответствии с изложенным для оценки качества лабораторных исследований целесообразно использовать приведенную ниже формулу:

4 x КСмкси + 5 x КСвлк + 3 x КСфсвок.
ОКЛИ = -------------------------------------
12



Примечание: при использовании не унифицированных методов от общей оценки качества отнимается 0,02 за каждый случай, при использовании не аттестованных диагностических наборов отнимается 0,1 за каждый набор.

Методика оценки контроля качества ультразвуковой диагностики

Оценка качества ультразвуковой диагностики больного производится с использованием формулы:


ОБМ + ИНФ + ТИ + КО + КЗ + ЗУИ + ПНД
ОКД = ------------------------------------
5


где: ОКД - оценка качества диагностики больного;

ОБМ - обоснование применения метода;

ИНФ - информативность выбранного метода;

ТИ - техническое исполнение;

КО - качество описания ультразвуковой картины;

КЗ - оценка качества заключения;

ЗУИ - значимость ультразвукового исследования в постановке клинического диагноза;

ПНД - причины неправильной диагностики.

Оценка обоснованности применения метода визуализации (ОБМ)

- обоснован клиницистом, лучевым диагностом 1,0

- отсутствует обоснование 0,0

Оценка информативности выбранного метода исследования (ИНФ)

- выбранный метод оптимален 1,0

- недостаточно информативен 0,5

- неинформативен 0,0

Оценка технического исполнения (ТИ):

- ультразвуковое исследование проведено с требуемой подготовкой больного, топографо - анатомические изменения органов и систем сопровождаются регистрирующим УЗ - снимком (или видеорегистрацией) 1,0

- описание органов и систем, с топографо - анатомическими нарушениями, не сопровождается фоторегистрацией 0,75

- проведение исследования без требуемой предварительной подготовки больного (кроме исследований по жизненным показаниям), повлекшее потерю информативности метода 0,5

- проведение исследования без требуемой предварительной подготовки больного повлекшее за собой неправильное ультразвуковое заключение 0,0

Оценка качества описания (КО):

- описание сделано верно 1,0

- дана не полная характеристика патологического очага 0,75

- отмечено только наличие отклонения от нормы 0,5

- неверное описание состояния анатомических структур, или имеющееся отклонение от нормы врач не выявил 0,0

Оценка качества заключения (КЗ):

- дано правильное ультразвуковое заключение 1,0

- дано заключение синдромного характера 0,75

- дано заключение патолого - морфологического характера 0,5

- дано неправильное ультразвуковое заключение 0,0

Оценка ультразвукового исследования в постановке клинического диагноза (ЗУИ):

- протокол исследования отражает топографо - анатомическую суть изменений, способствует постановке правильного диагноза 1,0

- протокол, его описательная часть отражает топографо - анатомическую суть изменений, заключение неверное, но это не повлияло на тактику лечения 0,75

- протокол в целом ошибочно трактует имеющиеся изменения, но это не повлияло на тактику лечения 0,5

- заключение врача ультразвуковой диагностики привело к неправильной тактике ведения и лечения больного 0,0

Оценка причин неправильной диагностики (ПНД):

- метод достиг предела разрешающей способности 1,0

- использован не весь набор методов 0,75

- неполное и неправильное обследование с нарушением ТИ 0,5

- неправильная трактовка ультразвуковой картины 0,0

Оценка качества функциональных методов исследования

Оценка качества ультразвуковой диагностики больного производится с использованием формулы:

ОБМ + ИНФ + ТП + КО + МП + ЗЛО
ОКД = ------------------------------
6


где: ОКД - оценка качества диагностики больного;

ОБМ - обоснование применения метода;

ИНФ - информативность выбранного метода;

ТП - технические погрешности;

КО - качество описания;

МП - методические погрешности;

ЗЛО - значимость обследования в постановке клинического диагноза и выборе тактики лечения.

Оценка обоснованности применения метода визуализации (ОБМ)

- обоснован клиницистом, диагностом - 1,0

- отсутствует обоснование - 0.

Оценка информативности выбранного метода исследования (ИНФ)

- выбранный метод оптимален 1,0

- недостаточно информативен 0,5

- неинформативен 0

Оценка - технические погрешности (ТП):

- замечаний нет 1,0

- имеют место технические погрешности, не повлиявшие на правильность на правильность врачебного заключения 0,75

- имеют место технические погрешности, повлекшие частичную утрату информации, но не повлиявшие на правильность врачебного заключения 0,5

- имеют место технические погрешности, повлиявшие на правильность врачебного заключения 0,0

Методические погрешности (МП):

- Исследование выполнено в полном объеме с соблюдением всех методических рекомендаций, замечаний нет 1,0

- Исследование выполнено с методическими погрешностями, но это не повлияло на правильность врачебного заключения 0,5

- Исследование выполнено с методическими погрешностями, повлиявшими на правильность врачебного заключения 0,0

Оценка качества описания (КО):

- протокол полный: необходимые цифровые показатели, их интерпретация, качественные характеристики, оценка динамики, оценка динамики, рекомендации 1,0

- протокол не полный: не проведены измерения параметров, описаны качественные характеристики, даны оценка динамики, рекомендации 0,75

- протокол не полный: не проведены измерения параметров, не даны оценка динамики, рекомендации 0,5

- протокол отсутствует 0,0

Значимость обследования в постановке клинического диагноза и выборе тактики лечения (ЗЛО):

- протокол исследования отражает полностью имеющиеся изменения и способствуют постановке правильного диагноза и выбору тактики лечения 1,0

- протокол исследования отражает не полностью имеющиеся изменения, но это не повлияло на тактику лечения 0,75

- протокол ошибочно трактует имеющиеся изменения, но это не повлияло на тактику лечения 0,5

- заключение врача - диагноста привело к неправильной тактике ведения и лечения больного 0,0.

Приложение N 1
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Элементы системы ведомственного контроля качества медицинской помощи

N

Элементы контроля

Уровень

Периодичность

1.

Оценка состояния и использование
кадровых и материально - технических ресурсов

1, 3

1 раз в год

2.

Организация и соблюдение санитарно
- эпидемиологического режима

1 - 3

1 раз в мес.
1 раз в 6 мес.

3.

Организация лечебного питания

1 - 3

1 раз в мес.
1 раз в 6 мес.

4.

Организация и соблюдение фарм. порядка

1, 2, 3

Ежеквартально
1 раз в 6 мес.

5.

Организация и контроль за обеспечением, использованием лекарственных препаратов

1 - 3

1 раз в мес.

6.

Экспертиза временной нетрудоспособности

1 - 3

ежедневно
1 раз в 3 мес.

7.

Организация работы параклинических служб

1 - 3

1 раз в мес.
ежеквартально
1 раз в 6 мес.

8.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам

1 - 3

1 раз в месяц

9.

Регистрация и анализ показателей, характеризующих эффективность работы служб

1 - 3

1 раз в мес.

10.


Степень удовлетворенности пациентов
оказываемой медицинской помощью (обоснованные жалобы пациентов на качество лечения и по поводу деонтологии)

2, 3


1 раз в квартал


11.




Принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания
качественной медицинской помощи;
выбор наиболее рациональных управленческих решений

3




Постоянно




12.

Контроль за реализацией управленческих решений и проведение в случае необходимости
корректировочных мероприятий

3

Постоянно


Приложение N 2
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Уровни контроля качества медицинской помощи (схема)

                           -----------------¬
                           ¦Экспертный совет¦
                           L-------T---------
   ------------¬                  \¦/                 --------------¬
   ¦ Лечебно - ¦              -----+------¬           ¦ Подкомиссия ¦
   ¦контрольная¦<-------------+Заместители¦---------->¦по экспертизе¦
   ¦ комиссия  ¦              ¦по службам ¦           L--------------
   L------------              -------------          ---------------¬
   --------------¬              ¦  ¦   ¦ ¦           ¦Подкомиссия по¦
   ¦ Подкомиссия ¦              ¦  ¦   ¦ L---------->¦лекарственному¦
   ¦ по анализу  ¦              ¦  ¦   ¦             ¦ обеспечению  ¦
   ¦деятельности ¦<--------------  ¦   ¦             L---------------
   ¦    и по     ¦                 ¦   ¦             ---------------¬
   ¦экономическим¦                 ¦   ¦             ¦Подкомиссия по¦
   ¦  вопросам   ¦                 ¦   L------------>¦   изучению   ¦
   L--------------                 ¦                 ¦  летальных   ¦
                                  \¦/                ¦   исходов    ¦
                             ------+-----¬           L---------------
                             ¦Заведующие ¦
                             ¦отделениями¦
                             L-----T------
                                  \¦/
                             ------+-----¬
                             ¦   Врачи   ¦
                             L------------
   

  Приложение N 3
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края


Больница N __________ Отделение ______________________

Карта дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе (амбулаторно - поликлиническое ЛПУ)

История болезни N ______________, Ф.И.О. больного _____________________

Возраст больного _______________, Дата поступления ____________________

Направительный диагноз_____________________________________________

_________________________________________________________________

Наименование амбулаторно - поликлинического ЛПУ _____________________

Диагноз (выписной стационара или патологоанатомический):

Основной _________________________________________________________

Сопутствующий _____________________________________________________

Наименование дефекта

Наличие дефекта
(отмечается знаком "+")

1. Несвоевременность госпитализации

2. Неправильное (неполное) оформление направительной медицинской документации (ф. 028 и 027у)


3. Недостаточный объем клинико - диагностического обследования


4. Неправильная тактика лечения

5. Несовпадение диагноза


" __ "_____________________ г. _________________________________

(Ф.И.О., подпись лечащего врача)

Заведующий отделением ______________________
(ф.и.о., подпись)

Рекомендации по оформлению карты дефектов


1. Карта дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе заполняется лечащим врачом отделения больницы, из которого вписывается (или умер) больной, поступивший по направлению амбулаторно - поликлинического ЛПУ при наличии дефектов направления.

2. Паспортная часть заполняется по данным титульного листа истории болезни больного.

3. Наличие дефектов отмечается в таблице знаком "+" на основании данных медицинской документации амбулаторно - поликлинического ЛПУ (ф. 028 и 027у) и анамнеза заболевания.

4. Заполненная карта в день выписки больного одновременно с историей болезни визируется заведующим отделением и передается в КЭК стационара для анализа и принятия решения о тактике ведения больного на догоспитальном этапе.

5. Наличие трех и более дефектов является основанием для заключения о недостаточном объеме оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

 Приложение N 4
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Требования, предъявляемые к оформлению первичной медицинской документации

1. Общие положения


1.1. Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента является медицинская карта (ф. NN-003/у; 025/у-87; 112/у-80 и т.д.).

1.2. Медицинская карта:

- хранится 25 лет;

- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно;

- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и аккуратно должна отражать результаты лечения;

- служит для защиты законных прав пациента;

- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, в остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.

1.3. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.

1.3.1. Записи должны быть читабельными, четкими;

1.3.2. Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;

1.3.3. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно - диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

1.4. Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

- лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;

- другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

- всем допущенным и заинтересованным лицам - предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;

- возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;

- символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

1.5. За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты и других медицинских документов, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

2. Медицинская карта стационарного больного (ф. N 003/у-80)

2.1. Медицинская карта стационарного больного должна включать следующие общие сведения:

- данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать запрос с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер или студент сделать запись о том - работают ли они или нет, домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших родственников, если их получить нельзя должна быть ссылка на причину;

- номер истории болезни;

- дата и час обращения в приемный покой;

- дата и час госпитализации;

- дата и час выписки больного;

- дата и час смерти больного;

- наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной;

- вид страхования;

- номер и серия страхового медицинского полиса;

- диагноз направившего учреждения;

- диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра больного.

2.2. История развития заболевания должна отражать:

- подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой

- жалобы,

- динамику развития заболевания, лекарственный анамнез, эпидемиологический анамнез,

- в акушерском отделении - включать все перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях,

- в акушерском отделении - включать все перинатальные сведения,

- сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях,

- сведения о имеющихся хронических заболеваниях,

- сведения о социальных и семейных условиях,

- сведения о трудоспособности, сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев - в расчет не берется календарный год,

- при наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования,

- у инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности,

- при травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.

2.3. Схема объективного обследования больного:

- оценивается общее состояние больного,

- описывается выраженность общей интоксикации,

- состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов,

- состояние костно - мышечной системы,

- у женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации,

- состояние органов дыхания,

- состояние сердечно - сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации,

- состояние органов желудочно - кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации. Функции желудочно - кишечного тракта обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки,

- состояние и функцию мочеполовой системы, состояние нервной системы.

Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

2.4. Предварительный диагноз, его обоснование, при наличии осложнений - обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания. При поступлении пациента в истории болезни необходимо отразить план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.

2.5. Клинический диагноз должен отражать:

- нозологическую форму (клинический синдром),

- локализацию патологического процесса,

- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1 - 2 - 3 - 4 ст.),

- течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов),

- степень функциональных нарушений.

2.5.1. Клинический диагноз должен быть:

- вынесен в истории болезни в двух местах - на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице;

- поставлен в первые 3 - 4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза.

2.6. Диагностические и терапевтические назначения:

все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом,

указывается дата, а при неотложных состояния и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий,

- при назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных достояниях и час назначения каждого препарата,

- отмечается дата отмены каждого препарата,

- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения,

- запрещаются любые сокращения названия препарата,

- согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должны обязательно содержаться в истории болезни,

- перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснить больному,

- указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляции.

2.7. Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно - диагностических мероприятий.

2.8. К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.:

2.8.1. Предоперационное заключение (Ф.И.О.; возраст больного; время нахождения в стационаре; все данные обследования; клинический диагноз;

- обоснована необходимость операции; намечен ее план, предполагаемый объем операции; возможность риска осложнений; определение риска оперативного вмешательства; вид предполагаемого обезболивания; оперирующий хирург и состав операционной бригады);

2.8.2. Протокол операции (дата и час проведения операции; название выполненной операции; вид применяемого обезболивания; этапы, ход и технику операции; встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; все патологические изменения, встретившиеся во время операции; описание удаленного макропрепарата; послеоперационный диагноз; состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и среднего медицинского персонала; длительность операции;

2.8.3. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом в историю болезни, написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках не должны вклеиваться в историю болезни).

2.9. При проведении анестезиологического пособия необходима предварительная запись анестезиолога в истории болезни перед обезболиванием, содержащая оценку общего состояния больного, рекомендации по предоперационной подготовке, оценку анестезиологического риска.

2.9.1. Осмотр больного анестезиологом проводится за 1 - 2 дня до плановой операции (необходимо отражать - анамнез заболевания, перенесенные операции и наркозы, переливание крови и донорство, инфекционные заболевания, лекарственный анамнез, перенесенные травмы, наследственность, объективные данные, лабораторные данные;

2.9.2. Оценка, интерпретация анамнестических и объективных данных. Степень анестезиологического риска;

2.9.3. План анестезии и послеоперационного периода;

2.9.4. В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол ведения анестезиологического пособия (карта обезболивания) больному (дата и время начала и окончания обезболивания, повременное ведение обезболивания с отметкой гемодинамических изменений, основные моменты хода операции, концентрация и доза вводимого наркотического или лекарственного препарата.

2.10. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у, отмечаются показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее, фамилия врача, проводившего трансфузию.

2.10.1. Записи о трансфузии делает лечащий врач или врач - трансфузиолог.

2.11. Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача, является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

2.12. Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

2.13. Запись врача - рентгенолога, врача эндоскопической диагностики, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования.

2.13.1. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

2.14. Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения.

2.14.1. Дневники тяжелобольных и со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день;

2.14.2. Должно обязательно указываться время и дата любого осмотра любым врачом.

Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его.

2.15. Осмотр заведующего отделением:

- осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной;

- осмотр должен быть осуществлен в первые 1 - 3 дня еженедельно;

- общие обходы заведующего отделением (зав. кафедрой) фиксируются в истории болезни;

- запись заведующего отделением должна содержать (время и дату осмотра, кратное резюме, о правильности выставленного клинического диагноза, о правильности обследования и лечения, замечание заведующего отделением, рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного.

2.16. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории болезни.

2.16.1. После проведения консилиума делается запись лечащим врачом в истории болезни, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения;

2.16.2. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и времени проведения консилиума;

2.16.3. В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробного его обосновав;

2.16.4. Рекомендации консилиума обязательны для лечащего врача. Ответственность за их выполнение несет заведующий отделением (в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой).

2.17. Каждые 15 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:

- динамические изменения в состоянии больного;

- возникшие осложнения в ходе лечения;

- резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации;

- исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности;

- причины длительной госпитализации;

- в эпикризе должно найти отражение не только того, что врач делал, но и что думал он о своем больном, о его болезни и лечении.

2.18. Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

2.19. По окончанию лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, в котором должно быть отражено:

- достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения;

- значительные находки;

- выполнение процедуры, операции и проведенное лечение;

- состояние больного при выписке;

- рекомендации о физической активности и трудоспособности;

- назначение лекарств для продления лечения амбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения;

- рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению.

Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни.

2.20. При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

2.21. В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз (Ф.И.О. больного, время нахождения в отделении, причина госпитализации, проведенное обследование, проведенное лечение, возникшие осложнения, причина смерти, заключительный диагноз).

2.22. При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть вынесены в истории болезни в течение 3-х дней, в протокол вскрытия в сроки от 14 до 30 дней.

2.23. В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.

2.24. История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.

2.25. Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения. Подпись начальника медицинской части должна быть без сокращений.

3. Медицинская карта амбулаторного больного (ф. N 025/у-87):


В обязательном порядке документ должен включать:

- полностью заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями;

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с перечислением жалоб, указанием анамнеза, объективных данных, диагноза и его обоснованием;

показаний к госпитализации и других записей, необходимых для обоснования и выполнения медицинских вмешательств;

- лечебные назначения;

- результаты дополнительных методов обследования;

- для диспансерных больных этапные эпикризы;

- выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);

- данные о выдаче листка нетрудоспособности;

- данные о решении КЭК;

- данные о направлении на МСЭК;

- данные о направлении на госпитализацию;

- данные о направлении на санаторно - курортное лечение;

- данные о выписке льготного рецепта.

4. История развития ребенка (ф. N 112/у-80):


В обязательном порядке документ должен включать:

- паспортные данные: фамилия, имя, отчество; дата рождения;

- домашний адрес;

- лист уточненных; диагнозов;

- выписку из родильного дома;

- записи о врачебных и медсестринских патронажах; генеалогический анамнез;

- данные осмотра специалистов;

- этапные эпикризы с комплексной оценкой состояния развития;

- карту профилактических прививок;

- данные о направлении на санаторно - курортное лечение;

- данные о выписке льготного рецепта;

- для диспансерных больных - оформление этапных эпикризов с комплексной оценкой состояния здоровья, динамика соматического и неврологического статуса, данные физического, биологического и нервно - психического развития, функциональное состояние организма; клинический диагноз (в соответствии с МКБ, современными классификациями, сопутствующие состояния), рекомендации, включающие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, организацию здорового образа жизни;

- история заболевания: должны быть отражены жалобы больного, детали хода заболевания, лекарственный анамнез, эпид. анамнез; данные о выдаче листка нетрудоспособности; данные о решении КЭК; данные о направлении на МСЭК;

- данные о направлении на госпитализацию;

- объективные данные: осмотр врача должен отражать всесторонние данные физического состояния (динамика соматического и неврологического статуса);

- диагностические и терапевтические назначения включают назначения, написанные врачом; интерпретация лабораторных исследований;

- клинические наблюдения - дневники, сделанные медицинским персоналом, должны давать точный хронологический отчет о лечении больного и отражать любое изменение в его состоянии и результаты лечения, лабораторных данных, так как задача дневника - выявление динамики заболевания; клинический диагноз - обоснование диагноза, план лечения, обследования, после каждого дневника делается заключение (резюме) по состоянию, дальнейшего лечения и ведения больного; при выздоровлении - дать рекомендации по режиму, питанию, по показаниям - рекомендации по лечению в восстановительном периоде.

5. Карта вызова скорой медицинской помощи


В обязательном порядке документ должен включать:

- дату и время приема вызова;

- фамилию (код) диспетчера, принявшего вызов;

- время передачи вызова;

- дату и время выезда и прибытия бригады;

- жалобы;

- анамнез заболевания;

- объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

- диагноз;

- оценка транспортабельности;

- назначения.

В соответствующих случаях должны быть включены:

- время вызова и прибытия специализированной бригады;

- время и обстоятельства получения травмы.

 Приложение N 5
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи (законченный случай)

 

Ф.И.О.
Больного _________________________________________________________
N медицинской карты_______________________________________________
Отделение, Ф.И.О. лечащего врача ____________________________________
Тип выборки: случайная, целенаправленная (нужное подчеркнуть)
Дата экспертизы: __________________________________________________
Наименование медицинской помощи __________________________________
_________________________________________________________________
Наименование вида медицинской деятельности _________________________
_________________________________________________________________
УКЛ усредненный 1. По результатам экспертизы _________________________
2. По результатам вневедомственной экспертизы ________________________
Оценка диагноза (ОД): 1. КС усредненный (эксперта) _____________________
весовой индекс 0,2 2. Количество медицинских карт с дефектами:
______________ ______________
(абс. число) (процент)

   

Структура (перечень) дефектов: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Оценка диагностических 1. КС усредненный (эксперта) ____________________
мероприятий (ОДМ): 2. Количество медицинских карт
весовой индекс 0,5 с дефектами: ____________________________________
(абс. число) (процент)
Структура (перечень) дефектов: _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Оценка лечебных 1. КС усредненный (эксперта) ______________________
мероприятий (ОЛМ): 2. Количество медицинских карт
весовой индекс 0,3 с дефектами: ______________, ______________
(абс. число) (процент)

  

Структура (перечень) дефектов: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________ ____________________________
_________________________________________________________________
Оценка коэффициента 1. КС усредненный (эксперта) ____________________
результативности (КР): 2. Количество медицинских карт
весовой индекс 1,0 с дефектами: ______________, ______________
(абс. число) (процент)

 

Структура (перечень) дефектов: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Организационные вопросы:
1. Оформление документации _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Периодичность диспансерных осмотров ______________________________
_________________________________________________________________
3. Наблюдение в динамике: 1. этапный, 2. выписной, 3. эпикриз
взятия, 4. снятия с учета ________________________________________
Преемственность (неверно определено место и время дальнейшей
помощи больным):
1. Предыдущий этап ведения _______________________________________
2. Дальнейший этап _______________________________________________
3. Рекомендации для дальнейшего лечения ___________________________

        

Обеспечение лекарственными средствами согласно утвержденного
перечня:
достаточное, недостаточное (нужное подчеркнуть).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

        

Оценка системы контроля качества внутри отделения:
удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть).
Наличие журнала УКЛ, УКД и ведение их в соответствии с требованиями.

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

        

Заключение: указать типичные ошибки, обосновать врачебные ошибки (неполное использование имеющейся диагностики и инструментальных исследований, отсутствие диагностических приборов и необходимых средств, невозможность вызвать специалиста,
социально - экономический фактор (невозможность приема препарата из-за отсутствия денежных средств), ошибки сбора информации, ошибки диагноза, ошибки лечения, ошибки преемственности) и дать рекомендации по предотвращению врачебных ошибок и устранению их
последствий, не рациональное использование коечного фонда, обоснованность госпитализации.

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

        

Положительные стороны в организации лечебно - диагностического процесса (использование современных и наиболее надежных технологий диагностики и лечения, предопределяющих лучший конечный результат, созданы условия для максимального использования имеющихся ресурсов, равного доступа к медицинскому обслуживанию, возможность стационарзамещающих технологий, интенсивность лечебно - диагностического процесса, адекватность
затраченных средств для достижения результатов и др.

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________


С актом ознакомлены:
Специалисты:
Руководитель:

Приложение N 6
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи (заполняется в целом по службе и по учреждению)


          

Наименование лечебно - профилактического учреждения

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________


       

Отделение ___________________________________________________
Дата экспертизы______________________________________________
(за какой период)
В результате экспертизы установлено (указать в
соответствующих пунктах):
1. Оценка состояния и использование кадровых ресурсов (КС кп)
= _______________________, причины, вызвавшие снижение показателя:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Оценка состояния материально - технической базы (КС мтб)
= _______________________, причины, вызвавшие снижение показателя:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Коэффициент соответствия оснащения (КС осн.) _____________
_____________, причины, вызвавшие снижение показателя: ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Организация и соблюдение санитарно - эпидемиологического
режима (КС спэр) = ___________________________, причины, вызвавшие
снижение показателя: _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Организация лечебного питания (КС оп) = __________________
причины, вызвавшие снижение показателя: __________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Организация и соблюдение фарм. порядка (КС фп) = ___________________
_______________ причины, вызвавшие снижение показателя: _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Организация и контроль за обеспечением, использованием
лекарственных препаратов (КС локф) = ___________________, причины,
вызвавшие снижение показателя: ____________________________________
_________________________________________________________________
_________ ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Уровень качества лечения (УКЛ) = _______________, причины,
вызвавшие снижение показателя: ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Уровень качества диспансеризации (УКД) = ___________________________
_______, причины, вызвавшие снижение показателя: _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Уровень качества диагностики = ___________________________________,
причины, вызвавшие снижение показателя _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Степень удовлетворенности пациентов оказываемой
медицинской помощью ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Предложения, направленные на создание благоприятных условий
для оказания качественной медицинской помощи:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Управленческие решения ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________


Зав. отделением

Зам. главного врача

Экспертный совет

N

Критерии

Показатель
(стандарт)

Факт

КС

1.

Оценка состояния и использование
кадровых ресурсов (КС кп)

0.75 - 1.0



2.

Оценка состояния материально -
технической базы (КС мтб)

0.91 - 1.0



3.

Коэффициент соответствия оснащения (КС осн.)

0.91 - 1.0



4.

Организация и соблюдение санитарно -
эпидемиологического режима (КС спэр)

1.0



5.

Организация лечебного питания (КС оп)

0.91 - 1.0

6.

Организация и соблюдение фарм. порядка (КС оф)

0.91 - 1.0



7.

Организация и контроль за обеспечением, использованием лекарственных препаратов,
клиническая фармакология (КС локф)

1.0





8.

Уровень качества лечения

0.9 - 1.0

9.

Уровень качества диспансеризации

0.9 - 1.0

10.

Уровень качества диагностики

0.9 - 1.0

11.

Коэффициент эффективности работы

0.9 - 1.0

12.



Степень удовлетворенности пациентов
оказываемой медицинской помощью (за
каждый случай), обоснованные жалобы
пациентов на качество лечения и по
поводу деонтологии

- 0.1












  Приложение N 7
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края


Критерии эффективности работы педиатрической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция койки

3

300

2.

Больничная летальность

- общая

5

0,5

- детей 1 года жизни

5

0,4

3.

Процент внутригоспитальной
заболеваемости

5

не более
17%



4.

Процент ятрогенных заболеваний

4

0

5.

УКЛ

4

не менее
0,9



6.

Процент вскрытий

3

не менее
70%



7.

Процент повторных
госпитализаций, обусловленных
преждевременной выпиской

5

не более
4%





8.

Обоснованные жалобы

4

0


     Приложение N 8
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы отделения скорой медицинской помощи

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт.

КС

1.

Среднее время ожидания
выполнения вызова


19 мин.



2.

Госпитализация больных от числа
направленных


90%



3.

Совпадение диагнозов со
стационарами


97%



4.

УКЛ

0,9

5.

Повторные вызовы по вине
выездного персонала (на 10000
вызовов)



100





6.

Обоснованные жалобы

0


    Приложение N 9
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы гинекологической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

УКЛ

5

0,9

2.

Занятость койки

5

340

3.

Хирургическая активность с
абортами

4

не ниже 60%



4.

Послеоперационная летальность

5

0

5.

Послеоперационные осложнения

5

не более
2,5%

6.

Обоснованные жалобы населения

2

0

    Приложение N 10
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы акушерской службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

УКЛ

5

0,9 - 1,0

2.

Число нормальных родов

5

не менее
30%



3.

Перинатальная смертность

5

не более
19%



4.

Материнская смертность

5

0

5.

Эклампсия

3

не более
0,05%



6.

Разрыв матки

5

0

7.

Разрыв промежности III ст.

5

0

8.

Перитонит после кесарева
сечения

5

0



9.

заболевания новорожденных:


а) родовые травмы

5

не более
180/1000




б) гнойно - септические
заболевания

5

5,8/1000



10

Обоснованные жалобы населения

2

0


 Приложение N 11
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края



Критерии эффективности работы травматологической службы

в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Хирургическая активность

5

50%

2.

Занятость койки в году

4

340

3.

Госпитальная летальность

4

1,1%

4.

Среднее пребывание больного на
койке (дней)

4

20



5.

Удельный вес послеоперационных
осложнений

4

3%



6.

Обоснованные жалобы

2

0


Приложение N 12
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы урологической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Хирургическая активность

5

50%

2.

Дооперационный койко - день у
плановых больных

5

5



3.

Занятость койки в году

4

340

4.

Госпитальная летальность

4

2%

5.

Среднее пребывание больного на
койке

3

16



6.

УКЛ

5

0,9

7.

Удельный вес повторных операций

3

1%

8.

Обоснованные жалобы

2

0

  Приложение N 13
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы анестезиологической и реаниматологической службы в стационаре

  

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Анестезиологическая активность

5

70%

2.

Удельный вес многокомпонентных
наркозов

4

50%



3.

Осложнения от обезболивания (не
более)

5

1%



4.

Осложнения от интенсивной
терапии (не более)

5

2%



5.

Летальность на операционном
столе (не более)

5

0,01%



6.

Общая летальность

4

10%

7.

Больных на ИВЛ в палатах ИТР

4

более 3%

8.

Обоснованные жалобы

2

0

 Приложение N 14
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы терапевтической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция койки в году

5

340

2.









Средняя длительность лечения в
стационаре при:
- остром инфаркте миокарда
неосложненном
- нестабильной стенокардии
- хр. сердечной недостаточности
- гипертонической болезни
- язвенной болезни ДПК
- пневмонии ср. тяжести
- хр. обструктивном бронхите ср.
степени тяжести

4











23,0

18,0
28,0
18,0
18,0
20,0
15,0





















3.


Летальность при:
- остром инфаркте миокарда
- хр. сердечной недостаточности
- пневмонии

5



13,6%
5,0
2,5%








    Приложение N 15
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы гематологической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Стандарт

Факт

КС

1.

Функция койки

5

340 дн.

2.

Летальность в гематологических
отделениях

5

4,5%



3.

















Средняя длительность пребывания
в стационаре:
Острый лейкоз
а) I атака
б) рецидив
в) ремиссия
Хронические
миелопролиферативные
заболевания (хрон. миелолейкоз,
миелофиброз, эритремия)
Хронический лимфолейкоз
Множественная миелома
Лимфомы
Железодефицитные и Вит В12
дефицит. анемии
Апластические анемии
Гемолитические анемии
Тромбоцитопеническая пурпура
Гемофилия

4



















20 дн.
30 дн.
24 дн.
12 дн.
21,5 дн.



20,2 дн.
22,0 дн.
20,0 дн.
17 дн.

30 дн.
28 дн.
26 дн.
16 дн.





































4.

Достижение клинико
гематологической ремиссии при
острых лейкозах

5

61,5%





5.












Достижение клинико -
гематологического улучшения при
хронических лейкозах
Достижение стабилизации при
множественной миеломе
Достижение клинико -
гематологической ремиссии при
анемиях:
железодефицитных
Вит В12 дефицитных
апластической
Достижение клинической и
гематологической ремиссии при
тромбоцитопенической пурпуре

4


4

4





4

88%


80%




84%
76%
52%
68%



























6.

УКЛ

5

0,9

7.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 16
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы гастроэнтерологической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Стандарты

Факт

КС

1.

Функция койки

4

340 дн.

2.

Средний койко - день при:

3


а) обострении язвенной болезни
2 гр. сложности курации


18,0




б) обострение язвенной болезни
3 гр. сложности курации


24,0




в) хроническом панкреатите 2
гр. сложности курации


18,0




г) хроническом панкреатите 3
гр. сложности курации


23,0





д) хроническом гепатите,
циррозе печени 2 гр.
сложности курации



24,0







е) хроническом гепатите,
циррозе печени 3 гр.
сложности курации



35,0





3.

Непосредственные результаты
лечения:

4





- язвенная болезнь, стадия
рубцевания


70%






- хронический панкреатит с
клинико - лабораторной
компенсацией функции
поджелудочной железы




40%











- хронический гепатит, цирроз
печени со значительными
улучшениями печеночных
проб (компенсацией)




гепатит -
70%
цирроз -
30%







4.



Летальность в
гастроэнтерологическом
отделении, в т.ч. при
декомпенсированных циррозах
печени

4



1,5 - 2%


20%









5.


Пребывание
гастроэнтерологических больных
в реанимационных отделениях или
ПИТ

5


1,0








6.

УКЛ

5

0,9

7.

Обоснованные жалобы

2

0

 Приложение N 17
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы аллергологической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг
1 - 5

Показатели

Факт

КС

1.

Функция койки

5

340 дн.

2.

Средняя длительность пребывания
в стационаре

4

17 дн.



3.

УКЛ

5

0,9

4.

Летальность при бронхиальной
астме

2

0,5%



5.

Полнота аллергологиче ского
обследования

4

1,0



6.

Подбор базисной терапии при
бронхиальной астме

5

в 90%
случаев



7.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 18
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы пульмонологической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг
1 - 5

Показатели

Факт

КС

1.

Функция койки

5

340 дн.

2.



Средняя длительность пребывания
в стационаре:
- пневмония
- ХОБ
- бронхиальная астма

4



20 дн.,

23 дн.,
21 д.,
21 д.









3.


Летальность:
- пневмония
- ХОБЛ
- нагноит. заб. легких

2



3,5%
3,0%
6,0%







4.

УКЛ

5

0,9

5.

Этиологическая верификация
дессиминиров. процессов в
легких, плевральных выпотов

4

80% случаев





6.

Достижение полного
рассасывания инфильтрата
при тяжелых пневмониях

4

80% случаев





7.

Обоснованные жалобы

2

0


    Приложение N 19
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы хирургической службы в стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Хирургическая активность

5

52%

2.

Занятость койки в году

4

340

3.

Летальность от острой
абдоминальной патологии

4

1,5%



4.

Летальность при остром
аппендиците

5

0,2%



5.

Летальность при ущемленной грыже

5

2,5%

6.

Госпитальная летальность

3

1,6%

7.

Среднее пребывание больного на
койке

3

12



8.

Процент релапаротомии

3

1


Приложение N 20
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы аллергологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности на 1
ставку

5

4110
посещений в
год





2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД

4

0,9

4.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 чел. на
1 врач.
должн.







5.

Первичная постановка на
диспансерный учет

3

не менее 5
чел. на
1000 жител.





6.

Обоснованные жалобы

2

0


     Приложение N 21
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы неврологической службы


в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности на 1
ставку

5

5570
посещений в
год





2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД

4

0,9

4.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 чел. на
1 врач.
должн.







5.

Охват "Д" наблюдением подростков
с энурезом, последств.
нейроинфекции и ЧМТ

3

100%





6.

Первичная постановка на "Д" учет

3

Не менее 10
больных



7.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 22
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы эндокринологической службы


в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности на 1
ставку

5

5810 посещ.
в год



2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД

4

0,9

4.


Охват населения целевыми проф.
осмотрами на сахарный диабет

3


не менее
30% от
всего
населения







5.

Охват диспансерным наблюдением
на 1 ставку специалиста

4

не менее
300 чел.



6.

Первичная постановка на
диспансерный учет

3

не менее 15
чел.



7.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 23
к Временному положению
о системе управления
качеством медицинской помощи
в части ведомственного контроля
на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы гинекологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Случаи запущенного
онкологического заболевания по
вине врача женской консультации

5

0





2.

Обоснованные жалобы населения

2

0

3.

УКЛ

5

0,9 - 1,0

4.

УКД

5

0,9 - 1,0

5.

Постановка беременных на учет в
сроке до 12 недель

3

не менее
60%



6.

Перинатальная смертность

5

не более
19%



7.

Охват профилактическими
осмотрами с цитологическим
мазком

5

100%





8.

Охват контрацепцией

3

не менее 6%

9.

Число беременных осмотренных
терапевтом:





- осмотренных однократно;

3

100%


- осмотренных дважды с
экстрагенитальной патологией

5

100%



10.

Материнская смертность

5

0

11.

Преждевременные роды

5

не более 6%

12.

Роды осложненные эклампсией

3

0

Приложение N 24
к Временному положению
о системе управления
качеством медицинской помощи
в части ведомственного контроля
на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы отоларингологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт.

КС

1.

Функция врачебной должности

5

8200

2.

Число диспансерных больных на 1
врачебную должность

4

200



3.

Количество манипуляций на 1
врачебную должность

5

120



4.

Количество амбулаторных
операций на 1 врачебную
должность

5

40





5.

Снятие с диспансерного
наблюдения с выздоровлением

4

10%



6.

Гистологическая верификация
диагноза при показаниях

4

100%



7.

УКЛ

5

0,9

8.

УКД

4

0,9

9.

Обоснованные жалобы

2

0

 Приложение N 25
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 
     

Критерии эффективности работы нефрологической службы в поликлинике


N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт.

КС

1.

Функции врачебной должности

5

4110 посещ.
в год



2.

Охват диспансеризацией

4

250 бол-х
на 1 врач.
долж.





3.

УКЛ

5

0,9

4.

УКД

4

0,9

5.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 26
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы гематологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт.

КС

1.

Функции врачебной должности

5

3760 посещ.
в год



2.






Охват диспансеризацией:
- лейкоз
- тромбоцитоз
- гемофилия
- апластическая анемия
- гемолитическая анемия


3
3
3
3
3


95,5%
90,0%
90,0%
100%
90% от
зарег.
больных















3.

УКЛ

5

0,9

4.

УКД

4

0,9

5.

Обоснованные жалобы

2

0

     Приложение N 27
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы гастроэнтерологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности на
1 ставку

5

4990
посещений в
год





2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД

4

0,9

4.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 чел. на
1 врач.
должн.







5.

Первичная постановка на
диспансерный учет

3

не менее
15 больных



6.

Обоснованные жалобы

2

0

     Приложение N 28
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
    в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы кардиологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности на
1 ставку

5

4690
посещений в
год





2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД

4

0,9

4.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 чел. на
1 врач.
должн.







5.

Первичная постановка на
диспансерный учет

3

не менее
20 больных



6.

Обоснованные жалобы

2

0


  Приложение N 29
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Эффективности работы терапевтической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности на
1 ставку

5

5210
посещений в
год





2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД

4

0,9

4.


Охват населения
флюорографическим обследованием

3


не менее
30% от
всего
населения







5.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 чел. на
1 врач.
должн.







6.

Первичная постановка на
диспансерный учет

3

не менее
20 больных



7.

Врачебный осмот р лиц старше 75
лет

2

95% от
численности
контингента





8.

Обоснованные жалобы

2

0


Приложение N 30
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы онкологической службы в поликлинике

 

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт.

КС

1.

Функция врачебной должности

5

5080

2.






Охват профилактическим осмотром
пациентов (старше 30) на
предмет раннего выявления
предопухолевых и опухолевых
заболеваний (% от числа
пациентов старше 30 лет
обратившихся в отчетном году
в поликлинику)

1






90%




















3.




Позднее выявление больных
злокачественными
новообразованиями (уд. вес III
и IV стадии в числе больных с
впервые в жизни установленным
диагнозом)

4




27%














4.



Выявляемость больных со
злокачественными
новообразованиями при
профосмотрах от впервые взятых
на учет

4



9%











5.



Выявляемость больных со
злокачественными
новообразованиями видимых
локализаций от впервые взятых
на учет

4



6%











6.




Своевременность выявления
больных со злокачественными
новообразованиями (I - II
стадии) в числе больных с
впервые взятых на учет в
отчетном году

5




30%














7.


Позднее выявление больных
злокачественными
новообразованиями при видимых
локализациях

5


30%








8.

До годичная летальность

5

36%

9.

Посмертно учетных больных со
злокачественными
новообразованиями

5

1,6%





10.

Контингент накопления
онкологических на 100 тыс.
населения

3

950,0





11.

Обоснованные жалобы

2

0

Критерии эффективности работы онкологической службы (диспансеры - отделение)

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт.

КС

1.

Работа койки

3

340

2.

Среднее пребывание больного на
койке

3

19.7 92.8



3.

Удельный вес новообразований
в % от числа пролеченных

5




4.

Хирургическая активность

2

88.5%

5.

Послеоперационная активность

2

6.

Оборот койки

1

18.6

7.

Удельный вес послеоперационных
осложнений

5

2.2



8.

Послеоперационный койко - день

3

5.6

9.

Охват диспансеризации
онкологических больных

4

100%



   Приложение N 31
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы офтальмологической службы


в поликлинике


N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт.

КС

1.

Функция врачебной должности

5

7500

2.

Количество диспансерных больных
на 1 должность врача

4

100 - 120



3.

Количество манипуляций на 1
должность врача

5

150 - 200



4.

УКЛ

5

0,9

5.

УКД

4

0,9

6.

Обоснованные жалобы

2

0

 Приложение N 32
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы дерматовенерологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт.

КС

1.


Процент от числа больных
свежими формами сифилиса вновь
взятых на учет с впервые в
жизни установленным диагнозом

1


50%








2.

Число обследованных контактов
на 1-го больного сифилисом

5

3



3.

Активность выявления больных
сифилисом

2

70%



4.

Активность выявления больных
гонореей

2

50%



5.

Число обследованных контактов
на 1-го больного гонореей

4

1



6.

Активность выявления больных
чесоткой

2

30%



7.

Число обследованных контактов
на 1-го больного чесоткой

3

5



8.

Заболеваемость сифилисом на 100
тыс. населения

1

195



9.

Заболеваемость гонореей на 100
тыс. населения

1

115



10.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 33
к Временному положению
о системе управления
качеством медицинской помощи
в части ведомственного контроля
на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы педиатрической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности

5

4580

2.

УКЛ

5

0,9

3.

УКД детей 1 года жизни

4

0,9

4.

УКД детей с хронической патологией

4

0,85

5.

Выполнение плана проф. прививок

3

97%

6.

Законченная вакцинация АКДС к 1
году

3

95%



7.

Охват детей реакцией Манту

3

98%

8.

Своевременность передачи
подростков во взрослую сеть

2

92%



9.

Охват диспансерным наблюдением

1

94%

10.

Удельный вес хронических больных, снятых с учета по выздоровлению

2

20%



11.

Обоснованные жалобы

2

Отсут.

12.

Поздняя госпитализация,
приведшая к осложнениям

5

Нет



13.

Смертность на дому от управляемых причин

5

Нет



   Приложение N 34
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы психиатрической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Заболеваемость психическими
расстройствами (10000 жителей),
всего

4

41,3






в том числе среди детей (0 - 14
лет)

4

32,5



2.

Распространенность психических
расстройств (на 10000 жителей),
всего

4

272






в том числе среди детей (0 - 14
лет)

4

180



3.

Заболеваемость психическими
расстройствами (на 10000
жителей), всего, из них:









- психозы

5

4,6

в том числе шизофрения

5

2


- расстройства непсихического
характера

3

28,8



- умственная отсталость

2

7,9

4.

Обоснованные жалобы

2

0


  Приложение N 35
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы урологической службы в поликлинике

 

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности

5

5870

2.

Число диспансерных больных на 1
должность

4

200



3.

Количество операций,
манипуляций на должность (без
цистоскопии)

5

170





4.

Расхождение диагноза со стационаром

4

10%



5.

УКЛ

5

0,9

6.

УКД

4

0,9

7.

Обоснованные жалобы

2

0

     Приложение N 36
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы травматологической службы


в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности

5

7040

2.

Число диспансерных больных на 1
врачебную должность

4

200



3.

Количество операций,
манипуляций на 1 врачебную
должность

5

400





4.

УКЛ

5

0,9

5.

УКД

4

0,9

6.

Обоснованные жалобы

2

0


   Приложение N 37
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы хирургической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности

5

9940

2.

Число диспансерных больных на 1
врачебную должность

4

200



3.

Количество операций,
манипуляций на 1 врачебную
должность

5

300





4.

УКЛ

5

0,9

5.

УКД

4

0,9

6.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 38
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы ревматологической службы в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности

5

4690

2.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 больных
на 1 врач.
должн.







3.

Число больных вновь поставленных на диспансерный учет

3

не менее
10 больных



4.

УКЛ

5

0,9

5.

УКД

4

0,9

6.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 39
к Временному положению
о системе управления
качеством медицинской помощи
в части ведомственного контроля
на территории Красноярского края

Критерии эффективности работы пульмонологической службы

в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности

5

4110

2.


Охват диспансерным наблюдением


3


не менее
250 больных
на 1 врач.
должн.







3.

Число больных вновь поставленных на диспансерный учет

3

не менее
5 чел. на 1
тыс. жител.





4.




Удельный вес больных хр.
бронхитом, получающих базисную
терапию


3




30% от
численности
больных хр.
бронхитом
в "Д"
группе











5.

УКЛ

5

0,9

6.

УКД

4

0,9

7.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 40
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы смотрового кабинета в поликлинике

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Осмотр на выявление онкологических заболеваний видимых локализаций

4

100% от
числа
обратившихся





2.

Использование цитологического метода обследования

4

80% от числа
осмотренных



3.

Обоснованные жалобы

2

0


     Приложение N 41
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы вида деятельности - лечебная физкультура

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Охват больных ЛФК:

- стационарных

3

20%

- амбулаторных

3

15%

2.

Число отпущенных процедур по ЛФК:


- на одно лицо, закончившее лечение амбулаторно

3

10



- на 1 стационарного больного

3

10

3.

Обоснованные жалобы

2

0

   Приложение N 42
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 
     

Критерии эффективности работы вида деятельности - медицинский массаж

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Охват больных лечебным массажем:

- стационарных

4

15%

- амбулаторных

3

5%

2.

Число отпущенных процедур лечебного массажа:






- на одно лицо, закончившее лечение амбулаторно

4

7



- на 1 стационарного больного

4

10

3.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 43
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы физиотерапевтической службы в поликлинике и стационаре

N

Критерии

Ранг

Показатель

Факт

КС

1.

Охват физиотерапевтическими
методами лечения амбулаторных больных

5

25%



2.

Охват физиотерапевтическими
методами лечения стационарных
больных, в т.ч.:

5

50%





- терапевтических

5

60%

- неврологических

5

60%

- хирургических

5

45%

- урологических

4

25%

- стоматологических

3

10%

- акушерство и гинекология

3

35%

- офтальмологических

2

10%

- эндокринологических

2

20%

- кардиологических

2

25%

- пульмонологических

5

80%

- гастроэнтерологических

4

60%

3.

Объем физиотерапевтической
помощи стационарным больным:





- электролечение

5

65%

- светолечение, в т.ч. лазеротерапия

5

35%

- теплолечение

3

15%

- вибротерапия

2

10%

- ингаляционная терапия

2

5%

- гидробальнеотерапия

3

20%

4.

Охват физиотерапевтическими
методами лечения амбулаторных больных:





- терапевтических

5

25%

- хирургических

5

15%

- педиатрических

5

30%

5.

Число отпущенных
физиотерапевтических
процедур на 1 больного:









- на 1 стационарного больного

5

10%


- на 1 амбулаторного больного,
закончившего лечение

5

8%



6.

Обоснованные жалобы

2

0

Приложение N 44
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы службы лабораторной диагностики

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Количество анализов на 100 посещений в поликлинике

4

Не менее 88
ан.



2.

Количество анализов на 1 больного в стационаре

4

Не менее 32
ан.



3.

Количество видов исследований не менее, поликлиника /стационар/:





- клинических

3

32 - 42

- биохимических

19 - 47

- гематологических

11 - 16

- иммунологических

6 - 8

4.

Обоснованные жалобы

2

0


Приложение N 45
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы службы функциональной диагностики

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Функция врачебной должности:
- функциональная диагностика
- УЗИ сердечно - сосудистой системы

5


37,5 у.е. в день
33 у.е. в день





2.

Количество видов исследований

4

6

3.

Удельный вес специальных методов исследования кроме ЭКГ

4

20%



4.

Количество исследований на 100 посещений в поликлинике

5

2,5



5.

УКД

5

0,9

6.

Обоснованные жалобы

2

0


Приложение N 46
     к Временному положению
     о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
  

Критерии эффективности работы службы рентгенологической

диагностики

   

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Количество исследований на 1 выбывшего из стационара

2

0,6



2.

Количество исслед. на 1000 посещений в поликлинике

3

70



3.

Удельный вес спец. исследований

5

5

4.

Удельный вес томографии в исследовании грудной клетки

4

3



5.

Количество снимков на 1 исследование ЖКТ

3

3



6.

Уровень качества диагностики (УКД)

5

0,9 - 1,0

Приложение N 47. Критерии эффективности работы эндоскопической службы

Приложение N 47
     к Временному положению
      о системе управления
     качеством медицинской помощи
     в части ведомственного контроля
     на территории Красноярского края
 

Критерии эффективности работы эндоскопической службы

N

Критерии

Ранг

Показатели

Факт

КС

1.

Число эндоскопических исследований

5







- на один эндоскопический аппарат