• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17 декабря 2003 года N 181

ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2004 ГОДУ

{Утратил силу:
постановление Правительства Орловской области от 01.11.2013 N 374; RU57000201300832}

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановления Правительства РФ от 11.09.1998 г. N 1096 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" в редакции постановлений Правительства от 26.10.1999 г. N 1194, от 29.11.2000 г. N 907, от 24.07.2001 г. N 550 и в целях социальной защиты населения Орловской области

КОЛЛЕГИЯ ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:

- территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Орловской области на 2004 год (приложение N 1);

- порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования (приложение N 2).

2. Продлить в 2004 году действие порядка финансового взаимодействия при обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации в Орловской области на 2003 год, утвержденного постановлением Коллегии администрации области от 13 мая 2003 г. N 80 "О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам".

3. Внести изменения в приложение N 4 "Правила обязательного медицинского страхования населения Орловской области" к постановлению Коллегии администрации области от 6 марта 2003 г. N 40 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Орловской области бесплатной медицинской помощи на 2003 год":

- пункт 4.11. изменить, изложив его в следующей редакции:

"4.11. Фонд устанавливает для Страховщиков норматив расходов на ведение дела по ОМС.

Состав расходов Страховщиков на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании статей 252 - 254 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации".

- приложение N 3 "Договор о финансировании обязательного медицинского страхования" изложить в следующей редакции (приложение N 3);

- приложение N 4 "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" изложить в следующей редакции (приложение N 4).

4. Управлению здравоохранения (Широков М.В.) совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Штельмах Л.Г.) (по согласованию) обеспечить контроль за объемами и качеством медицинской помощи, проведение расчетов тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с согласованной с Пенсионным фондом Российской Федерации методикой.

5. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Штельмах Л.Г.) обеспечить:

- формирование и ведение электронной базы данных застрахованных в системе ОМС, в том числе базы данных неработающих пенсионеров, идентифицированный с базой данных персонифицированного учета в системе пенсионного страхования Российской Федерации;

- ведение в накопительном режиме реестра индивидуальных лицевых счетов по оказанию медицинской помощи неработающему населению.

Председатель Коллегии Е. С. Строев

Приложение N 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Орловской области

Приложение N 1
к постановлению Коллегии
администрации области
от 17 декабря 2003 г. N 181

I. Общие положения


Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Орловской области (далее - Территориальная программа ОМС) составлена в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096 в редакции постановлений Правительства РФ от 26 октября 1999 г. N 1 194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи".

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется предоставление бесплатной медицинской помощи застрахованному населению на территории Орловской области. Гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории Орловской области, предоставляется бесплатная медицинская помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование Территориальной программы ОМС осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (налогов работодателей и страховых взносов из соответствующих бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения области). Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС предоставляется населению области на всей территории Российской Федерации в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС включает в себя:

- перечь видов медицинской помощи;

- перечень заболеваний;

- условия оказания медицинской и лекарственной помощи;

- перечень учреждений здравоохранения Орловской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС входит в состав территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

II. Виды медицинской помощи


1. Амбулаторно- поликлиническая помощь:

- проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, как в поликлинике, так и нa дому;

- проведение профилактических осмотров детей декретированных возрастов на основе медико-биологических нормативов;

- проведение осмотров детей перед вакцинацией, ревакцинацией в возрасте, определенным национальным календарем;

- диспансерное наблюдение больных при заболеваниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

- проведение медицинских осмотров женщин;

- диспансерное наблюдение беременных женщин;

- оказание амбулаторной скорой медицинской помощи при отделениях центральных районных больниц.

2. Амбулаторная стоматологическая помощь:

- проведение мероприятий по диагностике и лечению болезней зубов и полости рта, включенных в классификатор лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденный на территории Орловской области;

- проведение профилактических осмотров детей;

- проведение профилактических осмотров беременных женщин;

- диспансерное наблюдение больных.

При оказании бесплатной стоматологической помощи амбулаторным больным обеспечение лекарственными средствами и материалами осуществляется в соответствии с перечнем лекарственных средств и материалов, утвержденным в установленном порядке.

3. Стационарная помощь:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, при патологии беременности, родах и абортах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- при оперативном вмешательстве с целью эндопротезирования (за исключением эндопротеза);

- при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения.

4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах.

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней;

- при патологии беременности и абортах;

- при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих интенсивной терапии, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

5. Дорогостоящие виды медицинской помощи, оказываемые в федеральных медицинских учреждениях сверх квот Министерства здравоохранения Российской Федерации, и проведение гемодиализа в областной клинической больнице для жителей Орловской области.

III. Перечень заболеваний


В рамках Территориальной программы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях Орловской области предоставляется бесплатная медицинская помощь при:

- инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением инфекций, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита, лечение которых осуществляется в специализированных диспансерах, центрах);

- новообразованиях; болезнях эндокринной системы;

- расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

- болезнях нервней системы;

- болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

- болезнях глаза и его придаточного аппарата;

- болезнях уха и сосцевидного отростка;

- болезнях системы кровообращения;

- болезнях органов дыхания;

- болезнях органов пищеварения;

- болезнях мочеполовой системы;

- болезнях кожи подкожной клетчатки;

- заболеваниях зубов и полости рта;

- при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты;

- при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;

- врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых;

- врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.

IV. Условия оказания медицинской и лекарственной помощи в системе обязательного медицинского страхования


1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

- возможность выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения;

- возможность выбора пациентом врача в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи;

- объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;

- вероятность наличия очередности плановых больных на прием к врачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований,

- время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется расчетными нормативами, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации,

- направление пациента на госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, требующих госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача.

2. В больничных учреждениях:

- возможность выбора лечебно-профилактического учреждения;

- возможное наличие очереди на плановую госпитализацию;

- больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест с учетом эпидемиологической обстановки в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами;

- больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком, обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3 лет при наличии медицинских показаний для ухода.

3. Лекарственная помощь.

Объем и условия бесплатной лекарственной помощи в условиях стационара, при оказании скорой медицинской и стоматологической помощи определяются на основе формулярного перечня лекарственных средств, утвержденного управлением здравоохранения Орловской области.

При оказании бесплатной стоматологической помощи используются пломбировочные материалы отечественного производства.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре осуществляется за счет налогов работодателей, зачисляемых в территориальный фонд, и страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.

Перечень учреждений здравоохранения Орловской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования.


1. Областное государственное учреждение здравоохранения.

"Орловская областная клиническая больница"

2. Областное государственное учреждение

"Орловский онкологический диспансер" Минздрава РФ

3. Государственное медицинское учреждение

"Орловская областная стоматологическая поликлиника"

4. Областное государственное учреждение здравоохранения

"Областная поликлиника N 2"

5. Областное государственное учреждение здравоохранения

"Детская областная больница"

6. Областное государственное учреждение здравоохранения

"Орловский родильный дом"

7. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Городская больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко"

8. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Городская больница имени Сергея Петровича Боткина"

9. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения

"Медико -санитарная часть для строителей"

10. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Орла"

11. Муниципальное лечебное учреждение

"Детская инфекционная больница"

12. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Детская поликлиника N 1"

13. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Детская поликлиника N 2"

14. Муниципальное учреждение здравоохранения

Детская поликлиника N 3"

15. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Поликлиника N 1"

16. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Поликлиника N 2"

17. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Поликлиника N 3"

18. Mуниципальное учреждение здравоохранения

"Городская стоматологическая поликлиника N 1"

19. Муниципальное лечебное учреждение

"Городская стоматологическая поликлиника N 2"

20. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Городская стоматологическая поликлиника N 3"

21. Муниципальное предприятие

"Городская детская стоматологическая поликлиника"

22. Государственное учреждение

"Медицинский отдел Управления внутренних дел Орловской области"

23. Государственное медицинское учреждение

"Отделенческая больница ст. Орел Московской ж.д."

24. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Болховская центральная районная больница"

24.1 Злынская врачебная амбулатория

25. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Верховская центральная районная больница"

26. Myниципальное учреждение здравоохранения

"Центральная районная больница Глазуновского района"

27. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Центральная районная больница" г. Дмитровск

27.1 Домаховская врачебная амбулатория

27.2 Столбищенская врачебная амбулатория зон

27.3 Лубянская врачебная амбулатория

28. Муниципальное медицинское учреждение здравоохранения

"Центральная Должанская районная больница

28.1 Вышне - Ольшанская врачебная амбулатория

28.2 Урыновская врачебная амбулатория

29. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Залегощенская центральная районная больница"

29.1 Моховская номерная больница

29.2 Ломовская врачебная амбулатория

30. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Знаменская центральная районная больница"

31. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Колпнянская центральная районная больница"

32. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Корсаковская центральная районная больница"

33. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Краснозоренская центральная районная больница"

34. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Кромская центральная районная больница"

34.1. Семенковская врачебная амбулатория

35. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Ливенская центральная районная больница"

35.1. Стоматологическая поликлиника

35.2. Барановская амбулатория

35.3. Сергиевская амбулатория

35.4. Коротышская амбулатория

35.5. Новоселковская амбулатория

35.6. Лютовская участковая больница

36. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения

"Малоархангельская центральная районная больница"

37. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Мценская центральная районная больница"

37.1. Стоматологическая поликлиника

37.2. Детская поликлиника

37.3. Тельченская участковая больница

37 4. Отрадинская номерная больница

37.5. Алябьевская амбулатория

37.6. Высокинская амбулатория

37.7. Протасовская амбулатория

38. Муниципальное учреждение "Нарышкинская центральная районная

больница Урицкого района Орловской области"

38.1. Подзоваловская врачебная амбулатория

39. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

"Центральная районная больница Новодеревеньковского района"

40. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Новосильская центральная районная больница"

40.1. Голунская амбулатория

41. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Плещеевская центральная районная больница Орловского района"

41.1. Звягинская врачебная амбулатория

41.2. Стрелецкая врачебная амбулатория

41.3. Знаменская врачебная амбулатория

41.4. Жилинская врачебная амбулатория

41.5. Станово - Колодезьская врачебная амбулатория

41.6. Салтыковская врачебная амбулатория

41.7. Дубово - Рощинская врачебная амбулатория

42. Муниципальное учреждение

"Покровская центральная районная больница"

42.1. Журавецкая сельская врачебная амбулатория

42.2. Федоровская сельская врачебная амбулатория

42.3. Топковская сельская врачебная амбулатория

43. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Свердловская центральная районная больница"

43.1. Яковлевская амбулатория

44. Муниципальное учреждение здравоохранения

"'Сосковская центральная районная больница"

45. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Троснянская центральная районная больница"

45.1. Никольская врачебная амбулатория

46. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Хотынецкая центральная районная больница"

46.1. Богородицкая амбулатория

46.2. Жудерская амбулатория

47. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Шаблыкинская центральная районная больница"

48. Муниципальное учреждение здравоохранения

"Русско-Бродская районная больница"

49. Муниципальное учреждение

"Дросковская районная больница N 2"

Приложение N 2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области

Приложение N 2
к постановлению Коллегии
администрации области
от 17 декабря 2003 г. N 181


Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ обязательного медицинского страхования в Орловской области разработан на основании:

- Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации;

- Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

- Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 г. N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помогли, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 28.08.2001 г. N 2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001 г. N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации;

- Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования гражданам в РФ, утвержденных Федеральным фондом ОМС 18.10.93 г.;

- приказа Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования";

- Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования";

- постановления Коллегии администрации Орловской области "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Орловской области бесплатной медицинской помощи".

- Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования, рекомендованную письмом ПФР от 13.11.2003 N ЮМ-24-25/11905.

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованному населению Орловской области, в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС населения Орловской области.

Территориальной программой ОМС населения Орловской области определены виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению Орловской области за счет средств обязательного медицинского страхования.

В системе ОМС оплате подлежат лицензированные виды медицинской помощи.

II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УЧЕТНЫЕ ЕДИНИЦЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ТАРИФОВ


2.1. Настоящим Порядком предусмотрены следующие способы оплаты:

2.1.1. Стационарная помощь

Способ оплаты - оплата по законченному случаю лечения по профилям коек, в зависимости от стоимости койко-дня для данного профиля, данной группы учреждений, действующей на момент окончания лечения в пределах утвержденных среднепрофильных сроков длительности пребывания одного больного в стационаре в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 28.08.2001 г N 2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001 г N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации Оплата стационарной помощи производится в пределах утвержденных объемов стационарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС населения Орловской области.

2.1.2. Стационарозамещающие технологии (дневной стационар).

Способ оплаты - оплата по законченному случаю лечения, в зависимости от стоимости дня лечения для данного профиля, данной группы учреждений в пределах утвержденной средней длительности пребывания одного больного в дневном стационаре.

2.1.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь и помощь на дому.

Способ оплаты амбулаторно- поликлинической помощи населению - по фактическому объему посещений, в пределах утвержденных объемов амбулаторно-поликлинической помощи в рамках Территориальной программы ОМС населения Орловской области.

2.1.4. Амбулаторная стоматологическая помощь.

Способ оплаты - оплата фактического объема предоставленной амбулаторной стоматологической помощи, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ), с учетом категории аккредитации стоматологической поликлиники (кабинета).

2.1.5. Отдельные медицинские услуги.

Оплата отдельных медицинских услуг производится по законченному случаю, в соответствии с тарифами, согласованными Согласительной комиссией.

III. СТРУКТУРА РАСХОДОВ, ВКЛЮЧАЕМАЯ В ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Структура расходов, включаемая в оплату медицинских услуг предусмотренных Территориальной программой ОМС населения Орловской области, утверждается Законом Орловской области "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования" и определяет следующие виды расходов, включаемых в тариф, в соответствии с действующей экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации:

1 10100 Оплата труда

110200 Начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог), включая тарифы на обязательное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

110310 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы

110320 Мягкий инвентарь и обмундирование

110330 Продукты питания

IV. РАСЧЕТ ГРУППОВЫХ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ


Групповые тарифы рассчитываются по следующим уровням оказания медицинской помощи.

Стационар круглосуточного пребывания

1 уровень

2 уровень

3 уровень

4 уровень

Формулы расчетов групповых тарифов

Стационары областного подчинения

ГБ, ЦРБ

Прочие больницы, кроме СУБ

Сельские участковые больницы

Тс ki = НФЗс ki *Дн ki по профилям коек

Стационар дневного пребывания

1 уровень

2 уровень

3 уровень

Тсдп ki = НФЗсдп ki* Дн ki

ГБ, ЦРБ

Прочие больницы, кроме СУБ

Сельские участковые больницы

Дневной стационар при поликлинике

Центральные районные и городские поликлиники (поликл. отд. ЦРБ)

Прочие районные и городские поликлиники поликл. отд. РБ,ГБ)

Поликлинические отделения участковых больниц

Тдс ki = НФЗдс ki * Дн ki

Амбулаторно - поликлинические учреждения

1 уровень

2 уровень

3 уровень

4 уровень

Tп ki = НФЗ пki

поликлинические
отделения областных больниц

Центральные районные и городские поликлиники (поликлин. отделения)

Прочие районные и городские поликлиники (поликлин. Отделения)

Сельские врачебные амбулатории и поликлин. отделения участковых больниц

Тc ki - на законченный случай лечения в стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи;

HФЗ cki - норматив финансовых затрат на один койко-день для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи, включающий затраты на параклинические услуги, услуги реанимационного отделения, оперблока;

Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи.

Тсдп ki - тариф на законченный случай лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи;

НФЗсдп ki - норматив финансовых затрат на один день лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи.

Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи.

Тдс ki - тариф на законченный случай лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи;

НФЗдс ki - норматив финансовых затрат на один день лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи.

Дн ki - нормативная длительность лечения в дневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи.

Tп ki - тариф на посещение по i-той врачебной специальности k-того уровня оказания медицинской помощи;

НФЗп ki - норматив финансовых затрат на 1 посещение по по i-той врачебной специальности k- того уровня оказания медицинской помощи;

4.1. Расчет нормативов финансовых затрат (НФЗ)

Основой для расчета групповых тарифов является определение нормативных финансовых затрат.

Для формирования и расчета территориальных нормативов финансовых затрат необходимо осуществить:

- отбор типичных медицинских организаций на основании штатных нормативов, нормативов оснащенности для каждого вида медицинской и помощь и уровня оказания;

- усреднение обоснованных плановых затрат на единицу объемов для каждого вида медицинской помощи в разрезе профилей коек (врачебных специальностей).

Нормативы финансовых затрат определяются по профильным отделениям стационаров, врачебным специальностям амбулаторно-поликлинических; учреждений для каждого уровня ЛПУ. Расчет ведется на базе нескольких наиболее типичных для данного уровня оказания медицинской помощи ЛПУ, представляющих все профили коек или врачебных специальностей для данного уровня оказания медицинской помощи. Данные нескольких ЛПУ могут быть либо объединены при расчете каждой статьи, входящей в состав нормативных затрат, либо постатейно усреднены при раздельном расчете.

Нормативы финансовых затрат (НФЗ) рассчитываются на единицу учета и включают нормативные затраты профильного отделения (кабинета) и затраты параклинических подразделений, а по стационарной помощи и затраты реанимационно-анестезиологического отделения и оперблока. НФЗ определяются по формуле:

НФЗ ki = Нз ki *(1+ Кпарак ki), где

НЗ ki - нормативные затраты на единицу учета i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи.

Кпарак ki - коэффициент, отражающий нормативные затраты пара клинических подразделений при лечении по i-тому профилю в ЛПУ k-того уровня оказания медицинской помощи.

4.2. Расчет нормативных затрат профильных подразделений (НЗм)

В общем виде нормативные затраты профильных подразделений (НЗ) определяются но формуле:

НЗ = Зт + Нз + М + П + И + Н, где

Зт - нормативные затраты на оплату труда;

Нз - начисления на заработную плату;

М - фактические расходы на медикаменты;

П - нормативные затраты на питание;

И - нормативные затраты на мягкий инвентарь

Н - накладные за фаты на содержание общеучрежденческих подразделений.

Определение размера оплаты труда основано на принятой системе оплаты труда (в настоящее время по единой тарифной сетке, утвержденной Федеральным законом от 25.10.2001 г. N 139-ФЗ "О тарифной ставке (окладе) первого разряда Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы", Постановлением Коллегии администрации Орловской области N 2 от 03.12.2001 года "Об изменении в оплате труда работников организаций бюджетной сферы"), в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.10.99 г. N 377 "Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения", затрат труда на тот или иной вид работы.

Затраты на оплату труда учитываются по статье 110100 экономической классификации рaсходов бюджетов РФ.

Расчет затрат на оплату труда осуществляется по формуле:

Зт = 3ос*(1+Кдоп)

Раздельно считается основная (Зос) и дополнительная заработная плата (Здоп) основного персонала профильного отделения/кабинета.

Основная заработная плата рассчитывается на основании нормативного документа:

- тарификационных списков сотрудников ЛПУ.

Основным персоналом профильных подразделений является:

- По профильным стационарным подразделением - врачебный, средний и младший медицинский персонал;

- По профильным подразделениям поликлиники - врачебный, средний персонал.

В качестве нормативного объемного показателя используется плановое количество койко-дней/врачебных посещений по всем профилям ЛПУ определенного уровня, утвержденного Программой Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Орловской области.

Плановое количество койко-дней определяется по нормативам госпитализации, нормативам загрузки профильных коек, нормативным срокам госпитализации, а также с учетом состояния застрахованного населения.

Плановое количество врачебных посещений определяется с учетом нормативной нагрузки на врачебную должность на основании штатных нормативов.

Дополнительная заработная плата включается в нормативные затраты через коэффициент Кдоп. Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера, которые нормируются утвержденными документами Правительства, регламентирующими оплату отпусков работников бюджетной сферы, дежурств в вечернее и ночное время, работы в праздничные дни, дни выполнения государственных обязанностей и т. п.

Кдоп определяется по ЛПУ в целом по отношению к основной заработной плате основного персонала ЛПУ по формуле:

З доп лпу

Кдоп = ---------------, где

3 ос лпу

З доп лпу- дополнительная заработная плата персонала ЛПУ за год;

З ос лпу - основная заработная плата основного персонала ЛПУ за год

Основной персонал ЛПУ - это основной персонал профильных подразделений, а также врачебный и средний персонал параклинических подразделений.

(Коэффициент Кдоп по стационарам варьирует от 0,2 ло 0,28, по поликлиникам - от 0,09 до 0,12)

4.2.1. Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются законодательство РФ в процентах от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала.

4.2.2. Расходы на медикаменты по профилям отделений (кабинетов) не поддаются нормированию, поэтому в расчетах нормативных затрат принимаются фактические расходы на медикаменты в расчете на один фактический койко-день/врачебное посещение.

4.2.3. Расходы на питание рассчитываются по нормативным суточным нормам питания, определенными приказами Минздрава СССР от 14.06.89 г. N 369 по взрослым стационарам, и от 10.03.86 г. N 333 по детским стационарам и родильным домам, а также от 5.08.03 г. N 303. Для расчета нормативных финансовых затрат применяется средние для данной территории цены на продукты, приобретаемые для питания больных.

4.2.4. Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И) производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем, утвержденным приказом МЗ СССР от 15.04.88 г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов и медико-санитарных частей, поликлиник и амбулаторий".

Включение нормативных затрат на мягкий инвентарь в общие нормативные затраты производятся через коэффициент (Ки).

Коэффициент (Ки) по профильным отделениям (кабинетам) рассчитывается по формуле:

И

Ки = -----, где

Зос

И - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь в профильном отделении (кабинете) за расчетный период;

Зос - основная заработная плата персонала профильного отделения за этот же период.

Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениям стационара складывается из расчетов по двум нормативам:

- норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки X количество коек;

- норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности X количество медицинских должностей;

Сумма нормативных затрат по профильным отделениям (кабинетам) поликлиники складываются из расчета по двум нормативам:

- норматив оснащения врачебной должности X количество врачебных должностей;

- норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности X количество медицинских должностей;

Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяются средние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря.

4.2.5. Расчет накладных расходов на содержание общеучрежденческих подразделений (Н).

Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы, которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн:

Н

Кн = -----------, где

Ро

Н - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемых административно-хозяйственное управление ЛПУ, а так же персонала подразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека, статистика, регистратура, приемное отделение, кухня, и т.п.), начисления на оплату труда этого персонала, расходы на медикаменты и мягкий инвентарь в этих подразделениях;

Ро - расходы основных подразделений (профильных и параклинических) по статьям 110100, 110200, 110310, 110320, 110330.

Кн рассчитывается в целом по ЛПУ.

V. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАТРАТ ПО ВИДАМ РАСХОДОВ


Затраты на оказание медицинских услуг в системе ОМС исчисляются учреждением в разрезе статей расходов и представляются в Фонд в виде сметы расходов и расчетов стоимости единицы услуги.

Смета расходов составляется на бланках сметы расходов, утвержденных Министерством Финансов Российской Федерации в разрезе подразделений, входящих в состав учреждения здравоохранения.

К смете расходов прилагаются следующие документы: копия штатного расписания ЛПУ, копия тарификационной ведомости, расчеты по штатным нормативам и по каждой статье затрат, расчет стоимости услуг в соответствии с настоящим Порядком.

Определение затрат по каждой статье расходов производится следующим образом.

5.1. Определение расходов на оплату труда персонала

Для определения расходов на оплату труда в подразделениях учреждения здравоохранения рассчитывается раздельно основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала.

Под основной заработной платой (Зосн), понимается заработная штата, установленная в соответствии со штатными должностями учреждения, начисленная согласно всем основаниям, а также повышение за работу в сельской местности, в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда, доплаты за непрерывный стаж работы, за классность водителей.

В состав дополнительной заработной платы (Зд) входят выплаты компенсационного характера

- за работу в ночное время, в праздничные и выходные дни;

- расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников,

- за дежурство на дому в нерабочее время (врач-анестезиолог, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-педиатр, лаборант, рентген-лаборант, медсестра - анестезист, медсестра операционная);

- оплата за дежурства без занятия штатных должностей в стационаре в вечернее и ночное время (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.04.97 г. N 2840/2367-97-32);

доплата до уровня муниципальных служащих главному врачу и его заместителю, исполняющему обязанности гл. врача на период отпуска, повышения квалификации и болезни (письмо администрации Орловской области от 28 января 2000 г. N 5-146).

- за экстренность работы;

- на изменение стажа и повышение категории на период следующего года (0,05 % от общей суммы средств на оплату труда)

- компенсационные выплаты матерям на период отпуска по уходу за ребенком

- оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск)

- оплата льготных часов подростков;

- доплата за работу с интернами;

- оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров;

- оплата приглашенных консультантов;

- оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы;

- оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров;

В расчетах не учитываются: премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений.

13 . Дополнительная заработная плата включается в затраты через коэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала.

Начисления на заработную плату устанавливаются законодательством Российской Федерации в % от фонда оплаты труда. Начисления осуществляются на основную и дополнительную заработную плату персонала.

Плановый объем затрат на оплату труда (с начислениями на нее) учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов (по утвержденным формам), согласовывается Согласительной комиссией в пределах средств, утвержденных бюджетом Фонда на выполнение Территориальной программы ОМС населения Орловской области.

5.2. Определение расходов на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы

Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М) включают в себя расходы, учитываемые по статье "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" экономической классификации расходов бюджета (код 110310) на приобретение:

- медикаментов, бактериологических препаратов и перевязочных средств, шовного материала, перчаток, масок, биопрепаратов;

- сывороток, вакцин, витаминов, дезинфицирующих средств и т. п.;

- пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов;

- кислорода для медицинских целей и др.;

- расходных материалов для стерилизации оборудования, термобумаги для медицинского оборудования (ЭКГ, УЗИ и т. д.), расходных материалов для проведения диагностической флюорографии;

- крови для переливания;

- мелкого медицинского инструментария (пинцетов, ланцетов, термометров, шприцев, иголок, систем для переливания крови и растворов, лабораторного стекла), а также инструментария, служащего менее года, независимо от стоимости;

- расходных материалов для стоматологического лечения;

а также оплата стоимости анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории).

В целях полного ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса, в расчет по данной статье расходов включаются технологически необходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов, медико-экономических стандартов, нормативных документов, приказов Минздрава СССР "О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке пропидания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках" от 30.08.1991 г. N 245, "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" от 12.06.1984 г N 670, Положение N 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета министров СССР "Расчетные нормы расхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях на одного больного в день" от 20.06.1988 г. N 764, инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов.

Плановый объем затрат на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов но утвержденным формам.

Согласительная комиссия на основе действующих в предыдущем периоде денежных норм по статье 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" (на 1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат определяет новые денежные нормы расхода, затем методом прямого счета определяется потребность ЛПУ по статье 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы".

5.3. Определение расходов на питание

Расчет расходов на питание больных в профильных отделениях стационаров осуществляется по установленным нормам на основе суточных продуктовых наборов по профилям коек в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР от 14.06.89 г. N 369 "Об изменении и дополнении приказа Министерства здравоохранения СССР от 23.04.85 г. N 540 "Об улучшении организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях" (Приложение N 3 "Среднесуточный набор продуктов для одного больного в лечебно-профилактических отделениях") (для взрослых) и от 10.03.1986 г. N 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)" и от 5.08.03 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждений РФ".

Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его средней цены определяют затраты в расчете на один койко-день по профилю стационара.

Расчет выполняется по формулам:

в расчете на один койко-день:

питp(к-д)si = 1 = Цnip * Нi n.pacx, p=1,q

где: питp(к-д) - стоимость продуктов питания в расчете на один койко-день;

Цni - цена продукта питания i - го наименования;

Нip n.pacx - натуральная норма расхода продукта питания i-го наименования на один койко-день, установленная для р-ой группы питания;

q - количество групп питания;

S - количество наименований продуктов питания.

Плановый объем затрат на продукты питания учреждениями здравоохранения исчисляется и предоставляется в виде расчетов к смете расходов по утвержденным формам.

При изменении размера средств ОМС, предусмотренных на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС на статью 110330 "Продукты питания", исчисленная стоимость койко-дня по продуктам питания корректируется. Согласительная комиссия на основании полученных плановых норм затрат и утвержденных объемных показателей согласовывает общую потребность ЛПУ на продукты питания в системе ОМС.

5.4. Определение расходов на мягкий инвентарь

Плановый расчет расходов на мягкий инвентарь и обмундирование осуществляется по нормативам его износа в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР от 15.09.88 г. N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от 29.01.88 г. N 65 "О введении отраслевых норм бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм санитарной одежды и санитарной обуви", приказом Министерства финансов РФ от 09.06.2001 г. N 44н "Об утверждении положения по бухгалтерскому учету "Учет материально-производственных запасов" ПБУ 5/01 и средств, предусмотренных в территориальной программе ОМС населения Орловской области на эти цели и цен, действующих на период расчета.

Расчет расходов на мягкий инвентарь в стационарной и стационарозамещающей помощи производится по формуле:

В расчете на один койко-день:

МИНВJ * МИА

минв (к-д) = -------- ,

КДJ

где: минв (к-Д) - величина расходов на мягкий инвентарь в расчете на один койко-день.

МИНВJ - общая плановая годовая потребность в расходах на приобретение мягкого инвентаря для j - того профильного стационарного отделения;

МИА - коэффициент учета потребности общеучрежденческому, административно - управленческому и административно-хозяйственному персоналу стационара в мягком инвентаре;

КД - плановое количество койко-дней j - того профильного стационарного отделения.

Расчет расходов на мягкий инвентарь по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется на основании вышеуказанных нормативных документов. Для расчета стоимости единицы стоматологической помощи плановые расходы на мягкий инвентарь делятся на общее плановое количество УЕТ по учреждению здравоохранения.

Плановый объем затрат на мягкий инвентарь учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов по утвержденным формам.

При изменении планового расхода средств на мягкий инвентарь Согласительная комиссия на основе действующих в предыдущем периоде денежных норм по статье 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование" (на 1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат определяет новые денежные нормы расхода.

Методом прямого счета определяется потребность ЛПУ по статье 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование" в системе ОМС.

VI. МЕТОДИКА РАСЧЕТОВ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


6.1. Формирование тарифов стоимости медицинских услуг

Основой для формирования финансовых нормативов является утвержденный бюджет ТФОМС в части расходов на оплату медицинских услуг, которые распределяются по статьям затрат на осуществление Территориальной программы ОМС населения Орловской области. Денежные нормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов, исчисленных учреждениями здравоохранения на коэффициент возмещения затрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованной Согласительной комиссией по утвержденному бюджету ТФОМС суммы затрат к общей необходимой потребности в средствах, исчисленной учреждением здравоохранения в смете расходов по каждой статье затрат.

Финансовые нормативы на оплату труда с начислениями на нее, медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь отдельных учреждений здравоохранения, входящие в состав тарифа определяются путем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе на предельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, дней лечения, посещения, УЕТ в стоматологии).

6.1.1 Порядок оплаты отдельных медицинских услуг

Оплата отдельных медицинских услуг производится по законченному случаю, в соответствии с тарифами, согласованными Согласительной комиссией.

Оплата отдельных медицинских услуг производится по тарифам на основании предоставленного учреждением реестра медицинских услуг, в соответствии с утвержденной формой и в сроки, предусмотренные графиком предоставления отчетов.

Контроль качества осуществляется в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.

Случаи повторной госпитализации, связанные с осложнениями, возникшими в ходе проведения отдельных медицинских, независимо от места и сроков повторной госпитализации, оплате не подлежат.

6.1.2. Порядок расчета тарифов на отдельные медицинские услуги

Формула расчетов тарифа на отдельную медицинскую услугу представлена формулой:

Т = Зт + Нз + М + И + Н, где

Т - тариф на медицинскую услугу;

Зт - нормативные затраты на оплату труда основного персонала;

Нз - начисления на заработную плату основного персонала;

М - обоснованные затраты на медикаменты и расходные материалы, используемые при оказании медицинской услуги;

И - нормативные затраты на мягкий инвентарь;

Н - накладные затраты.

Приложение N 3. ДОГОВОР N _____ о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к постановлению Коллегии
администрации области
от 17 декабря 2003 г. N 181


г. Орел "__" ________ 200_г.

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительного директора Штельмаха Леонида Георгиевича, действующего на основании Положения, и _____________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации), действующей на основании Лицензии N _________ от " __ " выданной, в лице _____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.), действующего на основании _____________________________________________, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Орловской области, утвержденными Коллегией администрации Орловской области (далее - "Правилами"), заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон


1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объёме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и договорам, заключенным Фондом, и переданным Страховщику по договорам о замене стороны в договорах обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.

2. Фонд обязуется на основании численности застрахованных граждан в пределах следующих муниципальных образований: _________________________ перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами.

Авансовая часть страхового платежа составляет не менее 75% и не более 90% средств, исчисленных по среднедушевому нормативу с учетом половозрастных коэффициентов, и перечисляется не более 4-х раз в месяц с 1 по 20 число финансируемого месяца. Первая часть авансового платежа перечисляется в размере не менее 40% страхового платежа. Окончательный расчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего за финансируемым.

В случае если последний день срока перечисления авансового платежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисления авансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочий день.

При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фонда средств единого социальною налога, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов на ОМС неработающего населения, утвержденных поквартальной разбивкой доходов бюджета Фонда, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроков авансов и (или) окончательного расчета.

3. При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМС неработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этом Страховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственных резервов в течение 1 месяца по истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств по обязательному медицинскому страхованию в течение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхование со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные по душевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы ОМС и в течение 3-х дней доводит их до сведения Страховщика.

5. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена на формирование страховых резервов и на оплату расходов на ведение дела по ОМС.

6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяца предшествующего месяцу введения новых тарифов.

7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования в Орловской области, по территории где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по ОМС, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика, в течение 5-ти дней с момента их получения или утверждения Фондом.

9. Фонд производит расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с Базовой программой ОМС.

10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование жителей Орловской области с соблюдением действующего законодательства РФ, Правил обязательного медицинского страхования населения Орловской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

11 Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Орловской области.

12. Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощи оказанной медицинским учреждением определяются в договорах, заключаемых между ними.

13. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- запасной резерв в размере __% полученных средств, но не более __-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере __% полученных средств но не более __-дневного запаса;

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на ведение дела в размере __ руб. на одного застрахованного;

14. Страховщик осуществляет контроль своевременности, объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области.

15. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного Договора.

16. Страховщик предоставляет Фонду в установленные сроки по электронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителях формы финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом и Федеральным фондом ОМС.

17. Страховщик осуществляет создание и предоставление Фонду регистра застрахованных в электронном виде, по утвержденной Фондом форме в установленный срок.

18. Страховщик осуществляет сопровождение электронного регистра застрахованных и ежемесячную передачу Фонду "файла изменений" указанного регистра определенного Фондом формата в электронном виде.

Фонд осуществляет проверку "файлов изменений" и передает Страховщику "файл-подтверждений" или "файл-разногласий" в электронном виде.

19. Спорные вопросы о принадлежности застрахованного определенному Страховщику решаются Согласительной комиссией при участии представителей Страховщиков и Фонда ОМС

20. Фонд и Страховщик осуществляют ежемесячную сверку регистра застрахованных с оформлением акта-сверки в разрезе социального статуса по утвержденной Фондом форме.

21. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования.

22. Фонд и Страховщик обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

23. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить: договоры обязательного медицинского страхования граждан между Страховщиком и страхователями, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и ЛПУ не позднее 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора.

II. Ответственность сторон


24. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, предусмотренных настоящим Договором стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

25. За каждые день просрочки перечисления страховщику денежных средств, предусмотренных п. 2 настоящего Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,1% суммы неперечисленных средств.

26. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Орловской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере средств использованных не по назначению

27. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 13, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере объема перерасходованных средств.

28. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 16 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере однократного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

29 Страховщик выплачивает штрафы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения


30. Срок действия настоящего Договора с "__" _____ 200 _ г. по "__" 200 _ г.

31. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании Договора недействительным.

32. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия


33. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского Страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

35 Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон


Фонд: Страховщик:

Адрес: г. Орел, ул. Комсомольская, 231 Адрес: __________________

Тел.: 2-09-95 Тел.: _____________

Р/с 4040481000000001002 в ГРКЦ ГУ Р/с _______________

банка России по Орловской области, ______________

БИК 045402001, ИНН 5752006960 БИК __________

ИНН___________

_______________________ Л.Г. Штельмах ___________

м.п. м.п.

Приложение N 4. ДОГОВОР N ___ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Приложение N 4
к постановлению Коллегии
администрации области
от 17 декабря 2003 г. N 181


г. Орел " ___ " _______ 200 __ г.

_______________________________________________________________ (наименование СМО), именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензии N ________ от "__" _________ г, в лице ___________________________ (должность, Ф.И.О.), действующего на основании _____________________, с одной стороны, и медицинское учреждение _____________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения), действующее на основании лицензии серия _______ N _____________ от "_" _______ 200 _ г., в лице главного врача _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.), действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора


1.1. Предметом договора являются взаимные обязательства Страховщика и Учреждения по обеспечению прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности.

2. Объем и качество медицинской помощи.


2.1. Учреждение обязано обеспечивать своевременную и качественную стационарную, стационарозамещающую, амбулаторно-поликлиническую и стоматологическую помощь в соответствии с приказами Минздрава РФ, методическими рекомендациями и приказами управления здравоохранения администрации области.

2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингенту лечебно-диагностическую помощь по видам деятельности, указанным в перечне, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора (приложение N 1), и в объемах предусмотренных территориальной программой ОМС.

2.3. При невозможности Учреждением оказать лечебно-диагностическую помощь по п. 2.1., 2.2 (установленного вида, объема, в установленные сроки) оно обязано за свой счет обеспечить застрахованному контингенту получение такой помощи в другом медицинском учреждении или путем привлечения в Учреждение соответствующего специалиста.

2.4. Учреждение обязано в письменном виде известить Страховщика о возникших обстоятельствах, которые привели или в ближайшее время могут привести к сокращению видов, объемов оказываемой лечебно-диагностической помощи.

2.5. На оказание лечебно диагностической помощи должно быть получено согласие застрахованного в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

2.6. Предельные объемы стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической и стоматологической медицинской помощи утверждаются постановлением Коллегии администрации Орловской области и являются неотъемлемой частью Территориальной программы ОМС.

2.7. Госпитализация в дневные стационары и стационары на дому осуществляются в соответствии с Временным перечнем показаний для госпитализации в дневные стационары и стационары на дому, утвержденным Управлением здравоохранения администрации области и Страховщиком.

2.8. Средние расчетные нормативы длительности госпитализации по профилям утверждаются областным управлением здравоохранения и Страховщиком.

3. Стоимость работ и порядок расчетов.


3.1. Оплату медицинской помощи при обязательном медицинском страховании на территории Орловской области Страховщик производит в пределах утвержденных объемов на основании Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержденного правлением Коллегии администрации Орловской области.

3.2. Учреждение ежемесячно, согласно графику, предоставляет отчеты по утвержденным формам Стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанную медицинскую помощь застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 20 января года, следующего за отчетным.

3.3. Страховщик оплачивает Учреждению затраты на оказание медицинской помощи застрахованное контингенту в режиме "аванс - окончательный расчет". Авансовый платеж перечисляется не реже чем два раза в месяц.

Окончательный расчет производится не позднее 15 дней с момента предоставления Учреждением сводных реестров, счетов и реестров медицинских услуг, оказанных за отчетный период и прошедших медико-экономическую экспертизу.

3.4. Расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с Базовой программой ОМС, производит Орловский территориальный фонд ОМС.

3.5. Учреждение обязано использовать средства направляемые Страховщиком на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Орловской области.

4. Порядок оказания лечебно-профилактической помощи.


4.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованному контингенту согласно режима работы, согласованному со Страховщиком, который является неотъемлемой частью настоящего договора (приложение N 2).

5. Учет в медицинском учреждении.


5.1. Учреждение предоставляет Страховщику

- сводный реестр деятельности Учреждения по видам медицинской помощи;

- реестр медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам в условиях стационаров круглосуточного наблюдения; дневных стационаров - в разрезе отделений;

- реестр медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стоматологических учреждениях (кабинетах) - в разрезе отделений;

- реестры пребывания в условиях стационаров круглосуточного наблюдения одного из родителей и иного лица, ухаживающего за больным ребенком в возрасте до 3-х лет в разрезе отделений;

5.2. С учетом п. 3.4. настоящего Договора Учреждение предоставляет в ТФОМС реестр медицинских услуг оказанных гражданам, застрахованных другими территориальными фондами ОМС РФ в условиях: стационаров круглосуточного наблюдения в разрезе отделений; стационаров дневного наблюдения в разрезе отделений, в амбулаторно-поликлинических условиях.

5 3. Реестр должен содержать:

- номер и серию паспорта;

- номер и серию полиса;

- фамилию, имя, отчество гражданина полностью (фамилию одного из родителей ребенка или законного представителя);

- дату рождения гражданина;

- адрес застрахованного по прописке;

- место работы (учебы) и его место нахождение;

- код основного заболевания по действующей МКБ;

- клинический диагноз основного заболевания;

- дату начала заболевания;

- дату окончания заболевания;

- количество койко-дней для стационаров круглосуточного наблюдения;

- количество дней для дневных стационаров;

- количество посещений и дней лечения для поликлиник и женских консультаций;

- количество посещений и количество УЕТ для стоматологических поликлиник (кабинетов);

- исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход, перевод в другие отделения или другие ЛПУ);

- код территории;

- код врача.

5.4. Реестр медицинских услуг, оказанных в стационарах ведется по законченному случаю.

Реестр медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических условиях ведется по законченному случаю, в структуре законченного случая должны быть показаны посещения и дни лечения.

Реестр медицинских услуг, оказанных в стоматологических поликлиниках ведется по законченному случаю, в структуре законченного случая должны быть показаны посещения и УЕТ.

Реестры должны предоставляться в алфавитном порядке на электронных носителях.

5.5. Учет средств, поступающих от Страховщика, и их использование в Учреждении производится ежемесячно с предоставлением данных Страховщику.

6. Контроль.


6.1. Страховщик осуществляет контрольные проверки и ревизии по соблюдению Учреждением условий настоящего Договора. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с исполнением настоящего договора.

6.2. Организацию вневедомственного контроля своевременности, объема и качества медицинской помощи осуществляет Страховщик на основании Порядка проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области, утвержденного Коллегией администрации Орловской области.

6.3. Контроль осуществляется ежемесячно по данным предъявленных к оплате счетов (реестров) в течении 10 календарных дней от даты получения счетов (реестров) Контроль направлен на выявление фактов нарушения прав застрахованных на получение своевременной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

6.4. В случае сомнений возникших в ходе проверок счетов (реестров) Страховщик вправе запросить личные счета и медицинские документы застрахованных для проведения медико-экономической экспертизы законченного случая и экспертизы качества медицинской помощи. Учреждение обязано предоставить Страховщику запрашиваемые документы в срок не позднее 10 календарных дней от даты получения запроса.

6.5. В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течении 3-х месяцев с момента получения Страховщиком медицинских документов застрахованных.

6.6. Учреждение обязано обеспечить устранение фактов приводящих к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества, а также финансовых нарушений, выявленных в результате проверок.

6.7. При несогласии Учреждения с выводами представителя Страховщика оно вправе потребовать проведение повторной экспертизы или обратиться за разрешением спора в Медицинскую экспертную комиссию при Управлении здравоохранения администрации области. Выводы комиссии являются обязательными для сторон.

7. Ответственность сторон.


7.1. При просрочке платежей, предусмотренных в п. 3.3, Учреждение вправе взыскать со Страховщика пеню в размере 0,1 % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. При просрочке Страховщиком платежа, не превышающей 10 дней, Учреждение обязано продолжать оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту.

7.2. При нарушении графика предоставления сводных реестров оказанных медицинских услуг за отчетный период с приложением реестров пролеченных больных, предусмотренных в п.п. 3.3., 5.1. Страховщик вправе взыскать с Учреждения пеню в размере 0,1 % представленного счета за каждый день просрочки.

7.3. При выявлении территориальным фондом ОМС не целевого расходования средств ОМС Страховщик имеет право приостанавливать финансирование Учреждения. Средства не целевого использования Учреждение обязано в течение квартала восстановить на счет Страховщика путем перечисления средств с бюджетных счетов. В случае не восстановления средств в указанные сроки Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму не целевого использования средств.

7.4. В случае нарушения требований п.п. 2.1., 6.4., 6.6. настоящего договора Страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи в соответствии с Порядка проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области.

7.5. Факты нарушения Учреждением условий настоящего договора должен быть доведены Страховщиком до сведения комиссии по лицензированию медицинской деятельности.

7.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне компенсацию в связи с этим убытком.

8. Обстоятельства освобождающие от ответственности.


8 1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (пожар, наводнение, землетрясение, или иные явления природы, а также война или забастовки).

Перечень форс-мажорных обстоятельств, указанных в настоящей статье является исчерпывающим.

8.2. При наступлении обстоятельств, указанных в п. 8.1, сторона для которой наступили эти обстоятельства, должна немедленно известить другую сторону.

Наличие форс - мажорных обстоятельств должно быть впоследствии подтверждено местными органами исполнительной власти.

9. Срок действия договора.


9.1. Настоящий договор имеет силу с "__" _______ 200_ г. и действует по "__" _______ 200__ г.

9.2. Настоящий договор может быть изменен или расторгнут только по письменному соглашению сторон.

10. Заключительные положения договора.


10.1. Все споры возникшие между сторонами, и неурегулированные путем переговоров, разрешаются в арбитражном суде в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

10.2. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме

Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

10.3. Все остальные вопросы, не урегулированные настоящим договором, регулируются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

10.4. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

10.5 Юридические адреса сторон:

Страховщик: Учреждение:

Адрес: _____________

Тел.: ______________

Р/с _______________

___________________

М. П.

ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2004 ГОДУ

Название документа: ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ НАСЕЛЕНИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2004 ГОДУ

Номер документа: 181

Вид документа: Постановление Правительства Орловской области

Принявший орган: Правительство Орловской области

Статус: Недействующий

Опубликован: База правовых актов Орловской области
Дата принятия: 17 декабря 2003

Дата редакции: 17 декабря 2003