• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 23 февраля 1995 года N 80

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1995 ГОДУ

{Утратило силу:
Статья 62 Закона Орловской области от 15.04.2003 г. N 319-ОЗ}

Во исполнении постановления Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР":

1. Утвердить разработанную на основе базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации Орловскую территориальную базовую программу обязательного медицинского страхования граждан на 1995 год (приложение N 1).

2. Утвердить правила обязательного медицинского страхования жителей Орловской области на 1995 год (приложение N 2).

3. Поручить территориальному фонду обязательного медицинского страхования и его филиалам осуществлять обязательное медицинское страхование граждан Орловской области.

4. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования направлять средства обязательного медицинского страхования на возмещение затрат на:

- лечение работающего населения лечебно-профилактическим учреждениям, имеющим лицензию на право работы в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования;

- лечение детей в условиях областной детской больницы;

- лечение застрахованных граждан Орловской области в других областях в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования РФ.

Финансирование учреждений здравоохранения производить на основе договоров с территориальным фондом и его филиалами и Временного порядка финансового взаимодействия, расходования и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования, согласованным с областным отделом здравоохранения и финансовым управлением.

Глава администрации области Е.С. Строев.

Приложение N 1. ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ БАЗОВАЯ ПРОГРАММА Обязательного медицинского страхования Населения Орловской области

Приложение N 1
к постановлению главы
администрации Орловской области
От 23 февраля 1995 г. N 80


Территориальная базовая программа обязательного медицинского страхования - это социально-гарантируемый объем качественно медицинской и лекарственной помощи населению области.

Территориальная базовая программа обязательного медицинского страхования (в дальнейшем "Базовая программа") составлена в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РФ" и приказа Министра здравоохранения РФ от 21.06.93 г. N 146 "Об утверждении Перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу на 1993 год".

Базовая программа определяет объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению Орловской области в рамках обязательного медицинского страхования.

Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории области и в других областях РФ в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Контроль качества, сроков предоставления и объема медицинской помощи осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией (при наличии таковой) и соответствующим органом управления здравоохранением в установленном порядке.

Медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа области соответствует базовой программе Российской Федерации и по мере необходимости может пересматриваться администрацией области по предоставлению Облздравотдела и исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Жителям Орловской области бесплатно гарантируются:

1. Обеспечение первичной медицинской помощи, включающей:

1.1. Скорую медицинскую помощь населению при:

внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни больного;

несчастных случаях и травмах;

отравлениях и суицидальных попытках;

родах;

1.2. Диагностика и лечение в амбулаторных условиях (включая доврачебную помощь) при:

острых и обострении хронических заболеваниях;

травмах и несчастных случаях;

1.3. Прерывание беременности малых сроков методом вакуумаспирации, введение внетриматочных и назначение гормональных контрацептивов;

1.4. Диагностика и лечение больных на дому, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение;

1.5. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний:

организация и проведение профилактических прививок;

динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно оздоровительных и профилактических мероприятий;

детям до 14 лет, включая логоневрозы;

подросткам от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;

учащимся и студентам очных форм обучения;

беременным женщинам и родильницам;

инвалидам;

участникам ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции;

воинам-участникам войны в Афганистане;

участникам Великой Отечественной войны и приравненных к ним лицам;

диспансеризация, динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий больных туберкулезом, сердечно-сосудистыми эндокринными и онкологическими заболеваниями, острого нарушения мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмой, желудочно-каменной болезнью, психическими, наркологическими и другими заболеваниями, предоставляющими социальную опасность;

1.6. Восстановительное лечение в амбулаторных условиях;

детей в возрасте до 14 лет;

больных:

с заболеваниями и повреждениями спинного мозга;

с врожденными пороками развития и детскими церебральными параличами;

с профессиональными заболеваниями, последствиями радиации и других экологически неблагоприятных факторов, инвалидизирующими последствия перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, хронической почечной недостаточности, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений функций движения, а также с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течении года);

1.7. Стоматологическая помощь (исключая зубное протезирование) в полном объеме населению области.

Бесплатное протезирование льготному контингенту в соответствии с действующим законодательством.

II. Стационарная помощь.

2.1. Стационарная помощь больным:

с острыми хроническими заболеваниями, обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями, хроническими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства или иного лечения в условиях стационара, при беременности, родах и абортах;

по социально-значимым видам помощи - противотуберкулезная, онкологическая, психиатрическая, кожновенерологическая, наркологическая;

2.2. Хирургическая стерилизация по медицинским показаниям.

2.3. Восстановительное лечение:

детей в возрасте до 14 лет;

больных: с заболеваниями и повреждениями спинного мозга, врожденными пороками развития и детским церебральным параличем, рассеянным склерозом;

последствиями колечащих операций, сосудистых заболеваний головного мозга со стойкими неврологическими нарушениями, заболеваний и повреждений периферической нервной системы со стойкими неврологическими нарушениями, заболеваний и повреждений другого характера со стойкими нарушениями функций движения;

рубцовыми посттермическими и химическими поражениями;

острым инфарктом миокарда, а также после операций на сосудах, операций на желудке, кишечнике;

III. Объем и условия лекарственной помощи определяются базовой программой обязательного медицинского страхования.

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационарах и при оказании острой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, для работающих в производственных отраслях хозяйства,

из средств бюджета на здравоохранение для неработающей части населения.

При амбулаторном лечении оплата медикаментов производится за счет средств больного, за исключением льготного контингента.

IV. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями, травмами производятся за счет средств бюджета территории, где оказываются перечисленные виды помощи.

V. Оплата лечения в других областях РФ производится в пределах базовой программы РФ.

Приложение. Финансовое обеспечение территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Орловской области на 1995 год

Приложение
к базовой программе
обязательного медицинского
страхования

(млрд. рублей)

Источники финансирования, перечень медицинских учреждений, видов медицинской помощи и других мероприятий по здравоохранению

Расчет "Базовой программы" на
1995 год

Бюджетные и
внебюджетные
средства на
1995 год

1

2

3

4

ФИНАНСОВЫЕ СРЕДСТВА ГОСУДАРСТВЕННОЙ, МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Учреждения (отделения, кабинеты) противотуберкулезной службы (включая санатории системы здравоохранения)
Учреждения (отделения, кабинеты) наркологической службы
Учреждения (отделения, кабинеты) психиатрической службы
Учреждения (отделения, кабинеты) онкологической службы
Учреждения (отделения, кабинеты) инфекционной службы
Учреждения (отделения, кабинеты) кожно-венерологической службы
Станции (отделения, кабинеты) службы переливания крови
Дом ребенка
Центр по борьбе со СПИДом
Бюро судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы, патологоанатомические отделения
Фельдшерско-акушерские пункты
Врачебные амбулатории
Номерные, участковые больницы и больницы сестринского ухода
Центр по чрезвычайным ситуациям
Станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи, санитарная авиация (отделения экстренной и консультативной помощи)
Прочие учреждения и мероприятия по здравоохранению:
-центр планирования семьи и репродукции
-молочные кухни
-бесплатный отпуск молочных смесей из молочных кухонь детям до трех лет, находящимся на прикорме и искусственном вскармливании, из многодетных и малообеспеченных семей
-бюро медицинской статистики
-базы и склады спецмедснабжения
-медицинские училища
-научно-медицинская библиотека
-централизованные бухгалтерии
-врачебно-физкультурные диспансеры
-финансирование дорогостоящих видов диагностики и лечения по утвержденному Минздравом РФ перечню
-отдел технического надзора за капитальным строительством и ремонтом
-финансирование противоэпидемических мероприятий и профилактических прививок
-оплата в установленном порядке льгот по коммунальным услугам медицинским работникам в сельской местности
-медицинский персонал, состоящий в штатах лечебных учреждений и обслуживающий учреждения образования
-финансирование оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах бедствий, катастроф
-оплата подъемных, стоимости проезда и су точных при направлении на работу в медицинские учреждения молодых специалистов, окончивших высшие и средние учебные учреждения
-финансирование мероприятий по гражданской обороне
-оплата проезда больным, направляемых областными специалистами в институты, клиники РФ, в установленном порядке
-оплата содержания оптимального количества акушерских коек при отсутствии родов
-оплата протезирования (зубное, глазное, ушное) гражданам, имеющим льготы в установленном порядке
-оплата бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения граждан по перечням, утвержденным в установленном порядке
-развитие материально-технической базы здравоохранения (капитальное строительство и ремонт, приобретение оборудования, транспорта, мебели, медицинской техники
-оплата лечения иностранных граждан, лиц без гражданства, лиц с двойным гражданством, лиц, не имеющих постоянного места жительства, военнослужащих (рядового, сержантского и офицерского составов органов внутренних дел) и лиц, не имеющих страхового полиса
-финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных СМ РФ, администрацией области
-научные исследования
-проведение съездов, совещаний и конференций
-обеспечение профессиональной подготовки и переподготовки кадров
-приобретение медицинской документации, изготовление бланков
-субсидирование конкретных городов, районов области с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению
Стационарная и амбулаторно-поликлиническая (в том числе стоматологическая) помощь неработающему населению
Стационарная и амбулаторно-поликлиническая (в том числе стоматологическая) помощь детям, за исключением консультативной и стационарной помощи детям в условиях областной детской больницы
Стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь работающему населению в учреждениях здравоохранения, не имеющих лицензию на право работать в условиях обязательного медицинского страхования
ИТОГО:

243,2

99,0

Данный перечень может быть расширен местными администрациями в соответствии с принципами самостоятельности бюджетов и финансовых отношений

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ФИНАНСИРУЕМАЯ ИЗ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Лечение работающего населения в амбулаторно-поликлинических (подразделения) учреждениях, в том числе стоматологических, за исключением учреждений и видов медицинской помощи, перечисленных в разделе 1
Лечение работающего населения в условиях стационаров, за исключением учреждений и видов медицинской помощи, перечисленных в разделе 1
Консультативные и стационарная помощь детям в условиях областной детской больницы
Оплата лечения застрахованных граждан в других областях за исключением видов медицинской помощи, перечисленных в разделе 1
ИТОГО:
ВСЕГО стоимость территориальной базовой программы
Расходы в расчете на одного жителя (в руб.)

30,1
273,3
298950

27,7
126,7
138591

ПРИМЕЧАНИЕ:

( Расчет расходов составлен в ценах декабря месяца текущего года и с учетом роста цен применять индексацию расходов.

(( Капитальное строительство не учтено в расходах

Приложение N 2. ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение N 2
к постановлению главы
администрации Орловской области
От 23 февраля 1995 г. N 80

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


1.1 Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан в Орловской области (далее "Правила") разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", на основе типовых правил обязательного медицинского страхования и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования .

1.3. В соответствии о Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" всем жителям Орловской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования или бюджета в объемах и на условиях Орловской территориальной программы обязательного медицинского страхования

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования в Орловской области выступают:

- гражданин (житель области);

- страхователь (предприятие, организация, учреждение) - для работающего населения;

- местная администрация - для неработающего населения;

- страховая медицинская организация или филиалы Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - "фонд");

- медицинское учреждение.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Орловской области страхователем неработающих граждан является администрация района, ----а страхователем работающего населения являются предприятия, организации, учреждения независимо от форм собственности (далее предприятия).

Физические лица, занимающиеся индивидуальной предпринимательской деятельностью, фермеры и лица свободной профессии сами выступают в роли страхователя и заключают договор на обязательное медицинское страхование

Лица, проживающие в области и использующие наемный труд граждан, в том числе жителей других регионов или стран, обязаны выступать в роли их страхователей и за период использования наемного труда платить страховые взносы.В случае неуплаты страховых взносов лица, использующие наемный труд, оплачивают в полном объеме оказываемую медицинскую помощь своим работниками.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Орловской области, выступают только юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими----- и зарегистрированные на территории Орловской области. Страховая медицинская организация должна обладать необходимым уставным фондом организовывать свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Все страховые медицинские организации проводят обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. Фонд и его филиалы осуществляют обязательное медицинское страхование граждан Орловской области---- страховой медицинской организации.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОРЛОВСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ


2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,---- государственной системы обязательного медицинского страхования, ---- финансовых ресурсов на его проведение на территории области.

2.2. Все страхователи, расположенные на территории Орловской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов в филиалах фонда, своевременно уплачивать страховые взносы (платежи), а также и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкций о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Орловской территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет и---- счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке ----и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Временным порядком финансового взаимодействия, расходования-----и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области и настоящими Правилами.

2.5. Фонд и его филиалы обеспечивают всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ


3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (фонд и его филиалы) регулируются договором обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена Постановлением Совмина - Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018.

3.2. Договор на обязательное медицинское страхование заключается не менее, чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Орловской территориальной ---- обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному---- (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение---- действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно----основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора,----договором не предусмотрено иное.

4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТФОМС СО СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ


4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования является по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых----на обязательное медицинское страхование, утвержденным органом исполнительной власти субъекта федерации, на основе Временного порядка---- взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином и Минздравом РФ.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена Федеральным фондом ОМС 01.12.93 г. и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации .

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих---- базовой программы обязательного медицинского страхования в полном объеме и наличие платежей из бюджета на неработающее население.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями. ---- установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др. ) . Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном, Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции---- ее использования не по назначению страховая медицинская организация выплачивает фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг ----осуществлении ими базовой программы обязательного медицинского страхования размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании---- и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую водимую информацию .

Показатели и формы страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской грации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по политике

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При-----, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования н Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки.

----изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были страхованы данным страхователем, до заключения им нового----страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения субъекта Федерации.

Каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинской страхование или за неполное---средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд платит страховой медицинской организации----от не дополученной ей суммы в соответствии с договором страхования----0,5% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым----средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом, обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих--- оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций----нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым ----, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, нормируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и условиях территориальной программы обязательно медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению фонд применяет к ней меры, предусмотренным Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

1.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования , другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы .

5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФИЛИАЛОВ ТФОМС, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЙ


5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (фондом и его филиалами) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 1.12.93 г. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг .

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и ---- застрахованным в пределах территории Орловской области медицинским учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду, его филиалам и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке .

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим---- и в объеме, предусмотренным договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (филиала) обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, за которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовывать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией (фондом и его филиалами ) и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Временным порядком финансового взаимодействия, расходования и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования вне территории Орловской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с действующим порядком финансового обеспечения территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданами медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации ( фонду и его филиалам ) штраф в соответствии с Положением о Временном порядке финансового взаимодействия, расходования и предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией ( фондом и его филиалами ) в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия, расходовании и предъявлeния штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Орловской области, утвержденным территориальным фондом и согласованным с облздравотделом, финансовым управлением и----по лицензированию.

----"Временный порядок" оценки качества медицинской помощи действует до утверждения облздравотделом медико-экономических стандартов медицинской помощи.

5.13. Страховая медицинская организация (фонд н его филиалы) оплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% от неоплаченной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть

договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ


6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией (фондом и его филиалами) каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Орловской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документов, удостоверяющими личность .

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в фонды, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации (фонду и его филиалам). При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации (филиале ТФОМС). Неработающие граждане при изменении постоянной прописки должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию (филиал ТФОМС) в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация (фонд н его филиалы) обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с территориальным принципом оказания медицинской помощи, установленном Облздравотделом, прикрепляются к амбулаторно-поликлиническому учреждению для получения первичной медико-санитарной помощи.

Данное правило действует на территории Орловской области до создания страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на проведение обязательного медицинского страхования граждан.

6.6. Застрахованный имеет право при непредоставлении и при пособии условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования жителей Орловской области предъявить иск страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре обязательного медицинского страхования.

Иск к страхователю может быть предъявлен при невыполнении им обязанности

по заключению договора обязательного медицинского страхования и несвоевременной выдаче застрахованному полиса, к страховой медицинской организации (страховщику) - при невыполнении им обязанности по осуществлению контроля за объемами, сроками и качеством медицинской помощи, если это повлекло причинение вреда здоровью застрахованного, к медицинской организации - при неоказании застрахованному качественной медицинской помощи в объеме и в сроки, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования и медико-экономическими стандартами.

Ущерб возмещается в объеме и в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1995 ГОДУ

Название документа: О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1995 ГОДУ

Номер документа: 80

Вид документа: Постановление Главы Администрации Орловской области

Принявший орган: Губернатор Орловской области

Статус: Недействующий

Опубликован: Федеральный регистр
Дата принятия: 23 февраля 1995

Дата редакции: 23 февраля 1995