ГУБЕРНАТОР САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 августа 1994 года N 236
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования жителей Сахалинской области
{Утратило силу: постановление губернатора Сахалинской области от 04.09.2002 N 58}
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и в соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" от 24 февраля 1993 года N 4543-1 постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования жителей Сахалинской области (прилагаются).
2. Администрациям городов и районов области решить организационные вопросы по финансовому обеспечению страхования неработающего населения.
3. Считать утратившими силу прилагаемые к постановлению губернатора области от 16.03.92 N 65 "О медицинском страховании граждан области":
- Положение о страховых медицинских организациях в отношении страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
- Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан;
- Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан.
4. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на департамент здоровья Администрации области (Мошенский А.А.).
5. Постановление опубликовать в газете "Губернские ведомости".
Первый вице-губернатор области Н.П.Долгих
Утверждены
постановлением
губернатора области
от 23.08.94 N 236
ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИТЕЛЕЙ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования жителей Сахалинской области (в дальнейшем Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных и законодательных актов по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, на основании типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованных с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.
1.2. Населению области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
1.3. Субъектами медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.4. Страхователем неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и др.) являются администрации городов и районов области. Страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - Предприятия).
1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие определенным законодательством уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховой медицинской деятельности, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) Фонда на текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области. Обязательное медицинское страхование жителей области осуществляется по территориальному принципу.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской компании
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования (типовой договор обязательного медицинского страхования прилагается, приложения N 1, N 2).
3.2. Договор обязательного медицинского страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.
3.3. Договор страхования заключается сроком не менее, чем на один год.
3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования.
К страховым случаям относятся обращения застрахованного за медицинской помощью по поводу заболеваний и патологических состояний, лечение которых в соответствии с действующим законодательством и территориальной Программой финансируется за счет средств государственной, муниципальной системы здравоохранения и иных источников.
3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимости медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденных Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
4.2. Филиалы страховых медицинских организаций, имеющие соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховых организаций.
4.3. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 3 к настоящим правилам).
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной Программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
4.4. Страховые медицинские организации и их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной Программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявляемых ими медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
4.5. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда, объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средств в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения или использования субвенции страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию, информировать ее о поступлении взносов страхователей на счета Фонда, а при не поступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов Фонда принимает меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает страховую медицинскую организацию в установленном договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных средств в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация, оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплатившим страховые взносы.
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения ими нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения администрации области.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденного дифференцированного норматива) Фонд платит страховой медицинской организации пени от недополученных ею сумм в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация из полученных средств, в порядке и на условиях, установленных территориальным Фондом, образует необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве и в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских слуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной Программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышения эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования медицинской страховой организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно с органами управления здравоохранения и Фондом.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 4). Неотъемлемой частью договора является Перечень оказываемых медицинских услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Медицинским учреждениям, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров, оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам в связи с неотложным состоянием и предусмотренных территориальной Программой обязательного медицинского страхования, в пределах области производится по предъявляемым в страховую медицинскую организацию счетам (реестрам).
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказываемых застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (филиала)на лечение данного застрахованного, обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
