• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий


ПРАВИТЕЛЬСТВО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 07.12.2004 № 23/254


О Правилах обязательного медицинского
страхования граждан в Кировской области

(с изменениями на 8 февраля 2010 года)
___________________________________________________
Документ утратил силу в соответствии с
постановлением Правительства Кировской области
от 03.05.2011 № 102/165

___________________________________________________

___________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5
Постановлением Правительства Кировской области от 29.03.2007 № 90/150
Постановлением Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259
Постановлением Правительства Кировской области от 07.07.2008 № 137/259
Постановлением Правительства Кировской области от 22.08.2008 № 143/349
постановлением Правительства Кировской области от 08.02.2010 № 39/34

___________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31.12.2002 № 190-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, от 05.03.2004 №10-ФЗ), Законом Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 02.04.93 № 4741-1, федеральными законами от 01.07.94 № 9-ФЗ, от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, от 27.07.2006 № 137-ФЗ, от 29.12.2006 № 258-ФЗ, Указом Президента Российской Федерации от 24.12.93 № 2228), постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изменениями, внесенными постановлениями Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, от 29.03.94 № 251),
постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изменениями, внесенными постановлениями Правительства Российской Федерации от 19.06.98 № 619, от 05.01.2000 № 9, от 14.10.2005 № 615), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и (с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 № 74, от 10.05.2006 № 55, от 21.03.2007 № 56) Правительство Кировской области

постановляет:

(преамбула с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259)

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области. Прилагаются.

1-1. Утвердить Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Кировской области. Прилагается.

(п. 1-1 введен Постановлением Правительства Кировской области от 22.08.2008 № 143/349)

2. Признать утратившими силу:

2.1. Постановления Губернатора области:

2.1.1. От 23.08.99 № 303 "Об утверждении Временных правил обязательного медицинского страхования населения Кировской области".

2.1.2. От 30.10.2000 № 397 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.99 № 303".

2.2. Постановления Правительства области:

2.2.1. От 09.11.2001 № 5/49 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.99 № 303".

2.2.2. От 03.02.2004 № 1/7 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 23.08.99 № 303".

3. Департаменту культуры, информации и общественных связей Кировской области (Микрюков В. А.) опубликовать постановление в официальных средствах массовой информации.

4. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя Председателя Правительства области Гайдар М.Е.

(п. 4 с изменениями, внесенными постановлением Правительства области от 08.02.2010 № 39/34)



Губернатор Кировской
области Н.И. Шаклеин


УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением Правительства
Кировской области
от 07.12.2004 № 23/254
(с изменениями, внесенными постановлениями
Правительства Кировской области
от 18.01.2005 № 26/5, от 29.03.2007 № 90/150,
от 20.06.2007 № 98/259, от 07.07.2008 № 137/259,
от 22.08.2008 № 143/349)

Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области

1. Общие положения

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.93 № 4741-1, федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (в редакции федеральных законов от 31.12.2002 № 190-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, от 05.03.2004 № 10-ФЗ), Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в редакции федеральных законов от 31.12.97 № 157-ФЗ, от 20.11.99 № 204-ФЗ, от 21.03.2002 № 31-ФЗ, от 25.04.2002 № 41-ФЗ, от 08.12.2003 № 169-ФЗ, от 10.12.2003 № 172-ФЗ, от 20.07.2004 № 67-ФЗ, от 21.06.2004 № 57-ФЗ), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и (в редакции приказа Федерального фонда ОМС от 24.11.2004 № 74), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

(п. 1.1 с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

1.2. Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации в Кировской области в соответствии с законодательством Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).

Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кировской области.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

В рамках территориальной программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

(п. 1.2 с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259)

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования сострахователями

2. Взаимоотношения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования сострахователями

2.1. Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования на 1993 год".

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающего населения являются органы исполнительной власти области и органы местного самоуправления.

2.3. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Кировской области в Фонд уплачиваются Правительством области и закрытым административно-территориальным образованием Первомайский за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах.

2.4. К неработающему населению относятся зарегистрированные по месту жительства на территории Кировской области:

дети и подростки до 18 лет;

учащиеся и студенты дневных форм обучения высшего, среднего, среднего специального и среднего профессионального образования; пенсионеры всех видов пенсионного обеспечения; безработные, зарегистрированные в установленном законом порядке; неработающие родители и опекуны детей до 14 лет;

неработающие трудоспособные лица, осуществляющие уход за нетрудоспособными гражданами;

неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях;

неработающие лица, признанные в установленном порядке беженцами или вынужденными переселенцами;

другие категории неработающих граждан.

2.5. Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба, не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Порядок организации оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается нормативными актами федерального уровня.

2.6. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

(п. 2.6. с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259, от 08.02.2010 № 39/34)

2.7. Страхователями для работающих инвалидов I, II и III групп, получающих пенсии по инвалидности, являются органы исполнительной власти области и органы местного самоуправления.

2.8. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

2.9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

(п. 2.9.введен Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

3. Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

3. Оплата медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Порядок оказания, а также способы оплаты и стоимость медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации) устанавливаются областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги (далее - согласительная комиссия).

3.2. Свою деятельность согласительная комиссия осуществляет на основании Положения об областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги (далее - Положение). Положение и состав согласительной комиссии утверждаются постановлением Правительства области. Координацию работы согласительной комиссии осуществляет заместитель Председателя Правительства области.

3.3. Оплата медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования на территории области в рамках Территориальной программы ОМС, производится исключительно способами и по формам оплаты, которые утверждены согласительной комиссией.

4. Взаимоотношения страхователя и страховщика

4. Взаимоотношения страхователя и страховщика

4.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(п. 4.1 с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

4.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Формы типового договора обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

4.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве страхователя при обязательном медицинском страховании в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и уплачивающим страховые взносы на обязательное медицинское страхование или налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(п. 4.3. с изменениями, внесенными постановлением Правительства области от 08.02.2010 № 39/34)

4.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

5. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

5. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

5.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Фонда со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 № 2756, а также в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Кировской области, утвержденным настоящим постановлением.

Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

(п. 5.1. с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 22.08.2008 № 143/349)

5.2. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и, и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

(п. 5.2. с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 29.03.2007 № 90/150)

5.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

5.4. Страховые медицинские организации, их филиалы (в пределах переданных им полномочий), осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе полученными от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

(п. 5.4 с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

5.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство области и прокуратуру Кировской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств или за неполное выделение средств Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

5.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования .

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

(п. 5.6 с дополнениями, внесенными постановлениями Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259, от 07.07.2008 № 137/259)

5.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного (а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного) запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.

5.8. Фонд устанавливает следующий порядок использования финансовых резервов страховыми медицинскими организациями:

5.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, в течение действия договоров страхования.

5.8.2. В запасной резерв направляются средства предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

(п. 5.8.2 с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

5.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

(п. 5.8.3 с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

5.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение десяти дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

5.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

5.11. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

5.12. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

5.13. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

(п. 5.13 с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259)

5.13.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

5.13.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

5.13. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

(п. 5.13 введен Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

6. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховщиков

6. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховщиков

6.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

6.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит наименования сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

(п. 6.2 с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

6.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие

средства в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию.

6.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения по формам ведомственного статистического наблюдения, утвержденным в установленном порядке.

(п. 6.4. с дополнениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 20.06.2007 № 98/259)

6.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (и/или Фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

6.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

(п. 6.6 с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

6.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.

6.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

(п. 6.8 с изменениями, внесенными Постановлением Правительства Кировской области от 18.01.2005 № 26/5)

6.9. Контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.

7. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

7. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных

7.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма полиса ОМС и Инструкция по ведению страхового медицинского полиса утверждаются Правительством Российской Федерации. Образец полиса ОМС, выдаваемого застрахованным гражданам на территории Кировской области страховыми медицинскими организациями, прилагается к настоящим правилам.

Полис ОМС находится у застрахованного гражданина. Фонд принимает меры по недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованный гражданин обязан предъявить полис ОМС. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, не имеющим возможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного гражданина полисом ОМС.

7.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса ОМС по новому месту жительства.

7.4. В случае утраты полиса ОМС застрахованному гражданину по его личному заявлению, поданному страховщику, выдается дубликат полиса ОМС за дополнительную плату, размер которой составляет 1/10 часть минимального размера оплаты труда, установленного на территории Российской Федерации на момент обращения застрахованного гражданина.

7.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

ОБРАЗЕЦ

О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 03.05.2011 № 102/165)


О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 03.05.2011 № 102/165)

Описание наружной стороны полиса ОМС

1. Описание наружной стороны полиса ОМС

Обложка полиса ОМС изготавливается из плотной бумаги бледно-розового цвета (параметры цвета в цветовом режиме RGB: красный - 255, зеленый - 244, синий - 233) размером в развернутом виде 170 мм х 125мм.

На лицевой стороне обложки полиса ОМС в рамке толщиной 5 мм алого цвета с переходом на белый цвет в серединах сторон находятся выровненные по центру слова "УТВЕРЖДЕН постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41". Ниже написано: "Российская Федерация", "КИРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ". Под словами "КИРОВСКАЯ ОБЛАСТЬ" расположен контур области, закрашенный алым цветом. Далее следует наименование документа - "ПОЛИС обязательного медицинского страхования граждан". И ниже - наименование страховой медицинской организации.

На задней стороне обложки полиса ОМС приведено Извлечение из Правил обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области следующего содержания:

"1. Застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) гражданам Российской Федерации (РФ) в Кировской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

2. Полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора обязательного медицинского страхования граждан, имеющим силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения об ОМС граждан.

3. Полис ОМС находится у застрахованного гражданина.

4. При обращении за медицинской помощью застрахованный гражданин обязан предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.

5. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, не имеющим возможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию.

6. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы он обязан вернуть выданный ему полис ОМС. При трудоустройстве гражданин получает полис ОМС у работодателя (страхователя). Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить выданный им полис ОМС страховой медицинской организации".

Ниже следует текст следующего содержания: "По всем вопросам, связанным с заменой полиса ОМС, претензиями по оказанию медицинских услуг, следует обращаться в Вашу страховую медицинскую организацию.

Адрес ______________________________________

Телефон ____________________________________

Тел./факс ___________________________________"

Описание внутренней стороны полиса ОМС

2. Описание внутренней стороны полиса ОМС

Внутренняя сторона полиса ОМС имеет бледно-розовый цвет (параметры цвета в цветовом режиме RGB: красный - 255, зеленый - 244, синий - 233).

На левой внутренней стороне полиса ОМС вверху указывается наименование страховой медицинской организации. Ниже после слов "По настоящему полису" записываются фамилия, имя, отчество, дата рождения и пол застрахованного, указывается место работы, социальное положение, адрес постоянного места проживания застрахованного. Далее идут слова "имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан от", после которых указывается дата заключения договора и номер договора. Ниже следуют слова: "на период действия договора в соответствии с утвержденной программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются к договору".

На правой внутренней стороне полиса ОМС вверху и внизу указываклся серия и номер. Между ними указывается срок действия полиса ОМС, затем идут слова "С условиями страхования согласен:" и следует подпись застрахованного. Далее указывается полное наименование страхователя, должность и Ф.И.О. ответственного лица страхователя, указывается дата и ставится печать страхователя. Ниже указывается Ф.И.О. страхового агента, ставится подпись страхового агента, дата и печать страховщика.

ПОРЯДОК определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Кировской области

УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Кировской области
от 22.08.2008 № 143/349



ПОРЯДОК
определения дифференцированных подушевых нормативов
на обязательное медицинское страхование отдельных групп
населения Кировской области

1.Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Кировской области устанавливает механизм определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Кировской области (далее - дифференцированные подушевые нормативы).

2.Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают в рублях размеры финансовых средств, предназначенных для финансирования страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование в Кировской области, в расчете на одного застрахованного для отдельных групп населения. Дифференцированные подушевые нормативы предусматривают различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола, возраста и иных экономико-демографических показателей. Расчет дифференцированных подушевых нормативов осуществляет государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее-Фонд).

З. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов определяется среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования по формуле:

Р-Н-У
С=------------------, где:
Ч

С - среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Р - поступившие за отчетный месяц в бюджет Фонда доходы (за исключением средств на реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения): страховые взносы на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, налоговые поступления, страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, дотации бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, прочие неналоговые поступления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования,

Н - нормированный страховой запас, размер которого устанавливается законом Кировской области о бюджете Фонда;

У - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Фонда по нормативу, установленному правлением Фонда в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств, в соответствии с утвержденными в бюджете расходами на выполнение управленческих функций;

Ч - численность застрахованного населения Кировской области.

(п. 3 с изменениями, внесенными постановлением Правительства области от 08.02.2010 № 39/34)

4.Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются для групп населения с использованием коэффициентов половозрастных затрат по формуле:


Cдi=С * Кзi, где:


Cдi - дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы;

Кзi - коэффициент половозрастных затрат в i-той половозрастной группе.

Коэффициенты половозрастных затрат характеризуют в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в каждой половозрастной группе с учетом территориальных различий по оплате труда, в связи с применением районного коэффициента, и частоте страховых случаев и утверждаются правлением Фонда.

О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 03.05.2011 № 102/165)

Название документа: О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Кировской области (утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 03.05.2011 № 102/165)

Номер документа: 23/254

Вид документа: Постановление Правительства Кировской области

Принявший орган: Правительство Кировской области

Статус: Недействующий

Опубликован: "Вести" № 93 (762) от 21.12.2004
Дата принятия: 07 декабря 2004

Дата редакции: 08 февраля 2010