Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
гражданам адресных субсидий
по оплате жилья и коммунальных услуг
В отдел социальной защиты
Администрации округа г. Калуги
От __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес заявителя, телефон ____________________________________
Обращение ______________________ Дата "___" _________ 200_ г.
(первичное, повторное)
ПРИМЕРНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить адресную субсидию по оплате жилья и
коммунальных услуг в связи с низким совокупным доходом моей семьи:
Сведения о доходах семьи
за _____________________________________________
(указывается период,
за который предоставлены сведения)
----T--------------------T--------T-----------T------------T-------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Дата ¦ Отношение ¦Наименование¦ Сумма ¦
¦п/п¦отчество члена семьи¦рождения¦к заявителю¦ источника ¦дохода ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дохода ¦ руб. ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+--------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------+--------+-----------+------------+--------
ИТОГО доход семьи: _______________ руб.
Первичные документы, на основании которых приводятся сведения
о доходах, прилагаю.
Подтверждаю, что вся предоставленная информация является
полной и точной. Мне известно, что за предоставление ложных
сведений я несу ответственность в соответствии с законодательными
актами Российской Федерации. Я также осознаю, что предоставление
ложной информации является поводом для прекращения выплаты
жилищной субсидии.
Обязуюсь в течении двух недель поставить в известность органы
социальной защиты об изменениях, произошедших в моем семье,
которые повлекут за собой потерю семьей права и получение субсидии
(рост доходов семьи изменения в составе семьи, выезд семьи из
занимаемого жилого помещения).
Разрешаю запрашивать любую информацию, необходимую для
подтверждения моего права на получение субсидии, в соответствующих
организациях.
Сведения о доходах семьи
за период получения предыдущей субсидии
(заполняются при повторном обращении за субсидией)
-------------------------T------------------¬
¦ Месяц, год, на который ¦Размер совокупного¦
¦предоставлялась субсидия¦дохода семьи, руб.¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
L------------------------+-------------------
Сообщаю, что моя семья имеет второе жилье по адресу: ________
___________________________________________________________. Жилье
в аренду (поднаем) не сдает.
Заявитель _____________________
Сотрудник ОСЗ _________________