Приложение N 3
к Постановлению Правительства
Калужской области
от 07 июля 2010 года N 265
«Приложение N 3
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Калужской области и
должности государственной гражданской
службы Калужской области, а также детям
умерших лиц, замещавших указанные должности
______________________________________
(наименование государственного органа)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНАМИ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ «О НЕКОТОРЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГАРАНТИЯХ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАЮЩИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ДОЛЖНОСТИ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ» И «О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЕ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ»
«___»_____________ года № _____
Представить________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
замещавшего(ую) государственную должность (должность государственной гражданской
службы) ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование должности)
в _________________________________________________________________________________ ,
(наименование государственного органа)
исходя из:
1) периодов замещения государственных должностей Калужской области ____________ лет;
2) стажа государственной службы ________________________ лет,
к ежемесячной доплате к пенсии
____________________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
К настоящему представлению прилагаются следующие документы:
1) заявление установленного образца;
2) справка о размере среднемесячного оклада денежного содержания;
3) справка о периодах замещения государственных должностей государственной службы
(работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на ежемесячную доплату к
пенсии;
4) копия трудовой книжки, а также иные документы (копии), подтверждающие стаж, дающий
право на ежемесячную доплату к пенсии;
5) справка органа, назначающего пенсию, о назначенной (досрочно оформленной) пенсии.
Руководитель
государственного органа _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Место для печати
О принятом решении заявителю в письменной форме сообщено
(дата, номер извещения). ______________________________________________
Подпись работника кадровой службы ».