Форма заявления
В _____________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты)
от гр. __________________________________________________________________
паспорт серии ____________________ N ____________________________________
выдан __________________________________________________________________
место прописки _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
дата рождения: число _______ месяц ________________ год___________________
образование ____________________________________________________________
специальность __________________________________________________________
размер и вид пенсии _____________________________________________________
группа инвалидности ____________________________________________________
срок переосвидетельствования ____________________________________________
последнее место работы __________________________________________________
_______________________________________________________________________
жилищные условия ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
имеются ли прямые родственники _________________________________________
_______________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)