ГУБЕРНАТОР ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 февраля 2004 года N 109
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, проживающих на территории Владимирской области
_______________________________________
Утратило силу с 12 августа 2011 года
на основании Постановления Губернатора Владимирской области
от 09.08.2011 N 813
_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Текст документа с изменениями, внесенными:
Постановлением Губернатора Владимирской области от 20 января 2005 года N 1
Постановлением Губернатора Владимирской области от 09.10.2007 N 745
_________________________________________________________________________
В соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и,
постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Владимирской области, согласно приложению.
2. Предложить Владимирскому областному фонду обязательного медицинского страхования (О.М. Ефимова) подготовить проект постановления Законодательного Собрания Владимирской области "О признании утратившими силу Правил обязательного медицинского страхования граждан Владимирской области, утверждённых решением Законодательного Собрания Владимирской области от 29.07.94 N 70 "О поэтапном введении обязательного медицинского страхования граждан на территории Владимирской области".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Владимирской области Е.А. Завьялова.
4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
Губернатор области
Н.В.ВИНОГРАДОВ.
Приложение
к постановлению Губернатора области
от 16.О2.2004 N 109
Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Владимирской области
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Владимирской области (далее - Правила), разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и с дополнениями и изменениями, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(п.1.1. в редакции Постановления Главы города Владимира от 20.01.2005 года N 14 - см. пред. редакцию)
1.2. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Владимирской области, в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Владимирской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.
(абзац в редакции Постановления Губернатора Владимирской области от 09.10.2007 N 745 - см. пред. редакцию)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Владимирской области бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области обеспечивают Федеральный и Владимирский областной фонды обязательного медицинского страхования.
2. Взаимоотношения Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Владимирский областной Фонд обязательного медицинского страхования (далее - ВОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются администрация Владимирской области и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ВОФОМС уплачиваются за счет средств, предусматриваемых в бюджетах на эти цели.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п.2.3 в редакции Постановления Губернатора Владимирской области от 09.10.2007 N 745 - см. пред. редакцию)
2.4. ВОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ВОФОМС.
(п.2.5. добавлен Постановлением Главы города Владимира от 20.01.2005 года N 14 - см. пред. редакцию)
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(п.3.1. в редакции Постановления Главы города Владимира от 20.01.2005 года N 14 - см. пред. редакцию)
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. ВОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ВОФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный N 2756, и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области, утвержденным Владимирским областным фондом обязательного медицинского страхования от 02.08.2007 по согласованию с департаментом финансов, бюджетной и налоговой политики администрации Владимирской области от 02.08.2007 и департаментом здравоохранения администрации Владимирской области от 02.08.2007 ;
(абзац в редакции Постановления Губернатора Владимирской области от 09.10.2007 N 745 - см. пред. редакцию)
ВОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ВОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования) и регулирует взаимоотношения ВОФОМС и страховой медицинской организации.
ВОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
(п.4.2. в редакции Постановления Главы города Владимира от 20.01.2005 года N 14 - см. пред. редакцию)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ВОФОМС за субвенциями в порядке, установленном ВОФОМС.
При установлении экспертами ВОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ВОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ВОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ВОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ВОФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
(п.4.4. в редакции Постановления Главы города Владимира от 20.01.2005 года N 14 - см. пред. редакцию)
4.5. ВОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ВОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ВОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ВОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ВОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ВОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ВОФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также в рамках пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, на финансирование медицинских учреждений по подушевому нормативу на прикрепленное застрахованное население при отработке механизма частичного фондодержания.
(абзац в редакции Постановления Губернатора Владимирской области от 09.10.2007 N 745 - см. пред. редакцию)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств no оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ВОФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ВОФОМС.: необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
(п.4.6. в редакции Постановления Главы города Владимира от 20.01.2005 года N 14 - см. пред. редакцию)
4.7. ВОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. ;
4.8. ВОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой 5 медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
