В

(указывается наименование кадрового подразделения органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы

     Я,  

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу:  

(адрес места жительства)

сообщаю сведения (1) о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

________________     
     (1) Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности муниципальной службы (на отчетную дату).

    Раздел 1. Сведения о доходах (1)

N
п/п  

Вид дохода  

Величина дохода (2)
(руб.)

1

2  

3  

1

Доход по основному месту работы  

2

Доход от педагогической деятельности  

3

Доход от научной деятельности  

4

Доход от иной творческой деятельности  

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода):  

1)  

2)

3)  

8

Итого доход за отчетный период  

________________

     (1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

     (2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе
     
     2.1. Недвижимое имущество

N
п/п

Вид и наименование имущества  

Вид собственности (1)  

Место нахождения (адрес)  

Площадь
(кв. м)  

1  

2  

3  

4  

5  

1  

Земельные участки (2):  

1)  

2)  

3)  

2

Жилые дома:  

1)  

2)  

3)  

3

Квартиры:  

1)  

2)  

3)  

4  

Дачи:  

1)  

2)  

3)  

5

Гаражи:

1)  

2)  

3)  

6  

Иное недвижимое имущество:  

1)  

2)  

3)  

________________
     (1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.

     (2) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

    2.2. Транспортные средства

N
п/п  

Вид и марка транспортного средства  

Вид собственности (1)  

Место регистрации  

1  

2  

3  

4  

1  

Автомобили легковые:  

1)   

2)   

2

Автомобили грузовые:  

1)   

2)   

3

Автоприцепы:  

1)   

2)   

4  

Мототранспорные средства:

1)   

2)   

5  

Сельскохозяйственная техника:  

1)

2)   

6

Водный транспорт:  

1)   

2)   

7

Воздушный транспорт:  

1)

2)

8  

Иные транспортные средства:  

1)   

2)

________________
     (1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N
п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации  

Вид и валюта счета (1)  

Дата открытия счета  

Номер счета  

Остаток на счете (2) (руб.)  

1

2  

3  

4  

5  

6  

1

2

3

4

5

________________

(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

     (2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.  

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
     
     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N
п/п

Наименование и организационно- правовая форма организации (1)  

Место нахождения организации (адрес)  

Уставный капитал (2)
(руб.)  

Доля участия (3)  

Основание участия (4)  

1

2  

3  

4  

5  

6  

1

2

3

4

________________

(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).     

     (2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     (3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

     (4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.  

    4.2. Иные ценные бумаги

N
п/п  

Вид ценной бумаги (1)  

Лицо, выпустившее ценную бумагу  

Номинальная величина обязательства
(руб.)  

Общее количество  

Общая стоимость (2) (руб.)  

1

2  

3  

4  

5  

6  

1

2

3

4

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг,  

включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  

________________

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".    

     (2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (1)

N
п/п

Вид имущества (2)  

Вид и сроки пользования (3)  

Основание пользования (4)  

Место нахождения (адрес)  

Площадь
(кв. м)  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

1  

2  

3  

________________

(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

     (3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

     (4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    5.2. Прочие обязательства (1)

N
п/п  

Содержание обязательства (2)  

Кредитор (должник)(3)  

Основание возникновения (4)  

Сумма обязательства (5) (руб.)  

Условия обязательства (6)  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

1  

2  

3  

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

“

”  

20

г.

(подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы)  

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

________________

(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     (2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     (3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     (4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     (5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     (6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.