Об оказании бесплатной медицинской помощи муниципальными учреждениями здравоохранения города Архангельска (Утратило силу на основании постановления мэра города Архангельска от 14 ноября 2011 года N 532)

АКТ

медико-экономической экспертизы за

200

г.

счет N

от

"

"

200   

г.

за оказанную бесплатную медицинскую помощь жителям города Архангельска

в МУЗ

N

Специальность,

Предъявлено к оплате

Принято к оплате

Отказано в оплате

п/п

профиль коек

Объем медицинской помощи (посещения, койко-дни, УЕТ)

Тариф

Сумма

Объем медицинской помощи (посещения, койко-дни, УЕТ)

Тариф

Сумма

Объем медицинской помощи (посещения, койко-дни, УЕТ)

Тариф

Сумма

Конкретная причина отказа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2

ВСЕГО

Специалист управления здравоохранения

/

/.