(наименование исполнительного органа
государственной власти Архангельской области
или органа местного самоуправления)

(организатор публичного мероприятия)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о проведении публичного мероприятия

Форма публичного мероприятия

Цель проведения

Дата публичного мероприятия

Время начала публичного мероприятия

Время окончания публичного мероприятия

Предполагаемое количество участников

Место (места) проведения, маршруты движения

Формы и методы обеспечения организатором публичного мероприятия общественного порядка

Формы и методы организации медицинской помощи организатором публичного мероприятия

Намерение использовать звукоусиливающие технические средства

Сведения об организаторе (организаторах) публичного мероприятия:

1. Ф.И.О. (наименование)

2. Паспорт: серия

 номер

 выдан

 дата выдачи

3. Место жительства или пребывания (место нахождения)

4. Контактные телефоны

Сведения о лице (лицах), уполномоченном(ых) организатором выполнять распорядительные функции по организации и проведению публичного мероприятия:

1. Ф.И.О.

2. Паспорт: серия

 номер

 выдан

 дата выдачи

3. Место жительства или пребывания

4. Контактные телефоны

Дата подачи уведомления

     

 Подпись организатора (организаторов) и
лица (лиц), уполномоченного(ых)
выполнять распорядительные функции».