Об утверждении Порядка оплаты проезда инвалидам, а также лицам, их сопровождающим, авиационным транспортом к месту лечения и обратно (утратил силу)

Министру социальной защиты населения Амурской области от ,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу ,

паспорт

  N

 выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оплате проезда на авиационном транспорте
к месту лечения и обратно

Прошу выдать мне направление на бесплатное получение проездных документов на авиационном транспорте:

1) к месту лечения, санаторно-курортного лечения (нужное подчеркнуть)

наименование лечебного (санаторно-курортного) учреждения, в которое направляется гражданин

по маршруту

планируемая дата выезда

(число, месяц, год)

на сопровождающее лицо ,

(фамилия, имя, отчество сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида)

паспорт

  N

  выдан

(паспортные данные сопровождающего)

2) в обратном направлении (заполняется, если дата выезда известна)

по маршруту ,

планируемая дата выезда

(число, месяц, год)

на сопровождающее лицо ,

(фамилия, имя, отчество сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида)

паспорт

  N

  выдан

К заявлению

прилагаю

следующие

документы

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления

   Подпись

Регистрационный номер заявления

  Дата приема заявления

Подпись специалиста

(ФИО, должность специалиста)

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления об оплате проезда на авиационном транспорте к месту лечения и обратно

Дата приема заявления

К заявлению

приложены

следующие

документы

Подпись специалиста

(ФИО, должность специалиста)